导引
小伙伴们，大家好~今天小郎中继续给大家分享贠克强医师医案，通过对一例顽固性咳嗽的诊治，从中学习辨机论治的灵活思辨，一起来学习吧！
（文章作者：贠克强）
甘肃秦安县兴国社区服务中心副主任，中医副主任医师、中医学者，由中国中医药出版社出版专著《原生态的中医“乱弹”---贠克强中医微博录》，在《在西部中医药》核心期刊和《中国中医药报》发表多篇论文，学术方向为中医哲学方法探讨和实践，以及经方，温病方的研究和运用等，擅长诊疗各科慢性疑难杂症，疗效显著。医案邵氏，女，75岁。咳嗽4月，遍访本地和周围名医，服中西药无计其数，然病仍不见效，遂慕名远道而来。
患者本高心病、糖尿病病史，体浮腴，面黄唇暗。现干咳少痰，咳暂止后则不住地咯吐稀涎末，后渐停。刻诊时咳嗽发作，闻之如呛咳状。自诉咽喉及以下气道觉痒后则咳作；素纳呆，不欲饮，饮之则脘不舒，寐差，便干溲少，舌青淡苔白腻略泛黄，舌下脉络粗瘀，脉寸关滑躁小洪而尺沉紧。
这例顽咳，怎么辨证？怎么遣方用药？
以辨证言之，不论是从六经八纲，还是脏腑三焦，恐大多医者不可能精准地概况为哪个经病、哪个方证或者哪个证型。怎么办？我看，还是从辨机即辨析病理机转入手，循序渐进，前后照应，一步一步求得踏踏实实的诊断结论。
本高心病、糖尿病患者，而当下此二病的症状并不明显，而以长期顽固性呛咳为主要表现，表面就是个咽源性或喉源性咳嗽。因咳为咽喉及以下气道发痒而引发，故前医多以风咳论治，然效式微，可见单以风咳是不得要领矣。
从患者是一个高心病、糖尿病患者、体浮腴、面黄唇暗、舌青淡、舌下脉络粗瘀来看，患者的“底子”“背景”就是个痰饮并瘀的体质。平素心脏负荷重，心血瘀阻，众脉不调，而肺朝百脉，久之则肺脉亦为瘀滞，进而肺之宣肃不畅，津失敷布，痰饮由生，如此痰饮并瘀，遏阻上焦，则极易感冒风邪而成痰嗽咳逆之候。此患者虽未说清咳嗽当初因何患而生，然从气道痒而发呛咳可知，此始因乃感冒而风邪内受，失治误治致风邪留恋，狼狈痰（饮）瘀，互为依附，医又治不得法，最终正气伤损，邪窠愈固而顽咳乃成。而气道发痒并呛咳之本身，乃伏风外突之候，本质当正邪交争、机体自调之象耳。
病机分析至此，唯“来龙”而已，那“去脉”呢？患者尚有纳呆、不欲饮、饮则胃脘不舒以及便干之症，此明显又是中焦脾胃不运之候。这又是怎么回事？心血瘀阻，君火不宣，肺脉不畅，肺气不肃，久之则影响到中土化运之气，致脾阳不升，胃阴不降，而又饮停痰生于中矣（故遂有纳呆、不欲饮、饮则胃脘不舒之症。便干者，一因胃阴不降，二因肺气不肃）。如此，中上二焦痰饮则成联盟之邪。
那么下焦呢？未能幸免。本年高之体，肾阴肾阳已为亏乏，而久病耗损，前医多主用屡用疏化之剂，加之心火不降，肾元焉有温壮之理。从尺脉沉紧、小便少可知，此患已有肾气不温、气化不力、下焦寒伏、水气不利之状。如再失治误治，恐因肾不纳气而喘逆气越之症见矣。
肺肾为水之上下源，心肾为水火之脏，脾肾为水土之系，脾肺为相生之脏。此患上焦不降，中土不运，火（肾阳）上温，下焦寒伏，加之风伏上焦，上中下三焦病理则互为因果、互为依附，痰饮寒水又成呼应之势，而全身脉络尤涉心肺肾者其瘀阻日增矣。中上二焦痰饮伏风停遏，久而郁热乃生（故苔略泛黄），痰饮伏风郁热结滞，虽蠢蠢欲突而不松化，又寒水下伏，肾不上纳，上下不交，故现痒咳而少痰，然咳停后续又咯吐涎末，脉寸关滑躁小洪，尺反沉紧矣。需要明白的是，郁热仅是局部之小变，非为主焉；脉寸关滑躁小洪者，非全为郁热所致也。临床一般老年人多见滑大脉者，非为热矣，实乃下元亏乏，而不上纳之象，这个医者需要注意。
如此尽可能的通过对患者所有四诊信息的整合，以抽丝剥茧、前后照顾、层层推进之法对其病理机转、来龙去脉完成了辨析和推断。邪伏正抗，体内生发一系列病理变化和病理产物；“内生态”动态平衡失调，一气周流不畅。二者又互为因果而成劣性循环。此患需要重点全国白癜风治疗专家简介北京比较好的治疗白癜风医院
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