慢性咳嗽的临床经济学

门诊那些事

钟南山院士曾讲述过一个令他印象十分深刻的故事，一位年轻漂亮、大方优雅的女患者找他就诊，这位女士表面看上去很健康，但当时她的表情却十分尴尬，据她说自己其实是“掖着尿片来就诊的”，因为咳嗽竟然导致她常常尿失禁。

许多慢性咳嗽患者长期忍受着巨大的痛苦，慢性咳嗽引起的焦虑情绪、睡眠不佳以及尿失禁等严重影响了他们的生活质量。

造成慢性咳嗽得不到有效治疗的最根本原因是：误诊

临床上，把不明确病因的成人咳嗽超过8周（儿童超过4周）定义为慢性咳嗽。据权威部门统计，国内慢性咳嗽患者占呼吸专科门诊30％～40％，人数众多，而误诊率却高达80％，主要原因是慢性咳嗽伴随症状少，X线检查多数无异常。

小编一位朋友王先生，主诉咳嗽持续近6个月，一直以镇咳药加抗生素治疗。期间也断断续续打过点滴（以抗生素为主），虽症状时有轻微改善，但一两天后，依然持续咳嗽。据他估算已经花了1万6千多元钱。更痛苦的是，白天咳嗽症状轻微，夜间加重，常常咳醒，严重影响睡眠质量。

从近些年颁布的慢性咳嗽相关诊疗指南中发现：90％以上的慢性咳嗽与感染无关。抗生素滥用镇咳药滥用

医院医院的医生仍停留在“慢性咳嗽——慢性支气管炎或咽喉炎——抗生素加镇咳药”习惯性诊治思维中，导致后续治疗滥用抗生素和镇咳药。不仅加重了患者的经济负担、浪费了医疗资源，还可能引发各种药物副作用。

粗略计算，中国每年因慢性咳嗽误诊误治浪费的医药费达1～3千亿人民币。

医院进行了系统的检查，其中呼出气一氧化氮（FeNO）检测结果为86ppb，诊断为咳嗽变异性哮喘。在使用吸入糖皮质激素（ICS）类药物治疗后很快症状就得到了改善。

大家可能很疑惑：咳嗽用激素治疗？

嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、咳嗽变异型哮喘（CVA）是慢性咳嗽的最常见病因，约占国内慢性咳嗽病因的50％[1][2]。EB与CVA都是嗜酸粒细胞性炎症[3][4]，对糖皮质激素治疗高度敏感，首选ICS治疗[5][6]。

FeNO是最经济、最有效避免慢性咳嗽误诊误治的方法

既然今天我们讨论的话题是慢性咳嗽的临床经济学，那我们就要挖掘出一种最经济、最有效避免慢咳误诊误治的方法——呼出气一氧化氮（FeNO）。

FeNO的升高可提示嗜酸粒细胞性炎症，因此，推荐FeNO作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法[1][2]。

对于X光检查未发现异常的慢性咳嗽患者，支气管激发试验（用于诊断CVA）和诱导痰细胞学检查（用于诊断EB）也是慢性咳嗽病因诊断的常用检查。下面我们来看看到底哪种检测方式最经济！

FeNO

若FeNO阳性，则提示嗜酸粒细胞性炎症（如EB或CVA），使用ICS药物治疗。

若FeNO阴性，则提示非激素治疗。

一步就可确定治疗方向。

无创便捷，测试2分钟。

支气管激发试验

诱导痰细胞学检查

若结果提示阳性，确实可以指导ICS应用。

任何一项检查阴性，均不能排除激素药物的使用，需进一步检查方能确定。

两项费用加起来比FeNO贵。

有安全风险，测试20分钟。

“

所以，FeNO检测的价值与效益是现有技术的两倍。

”最后

让我们把目光投向太平洋彼岸的美国，全球最前端的梅奥诊所对于慢性咳嗽的建议和主张竟与我们不谋而合。

美国梅奥慢咳综述1

FeNO是一种简便易行且很有价值的即时检验（POCT)，如同肺功能检查，FeNO测定使得症状评估更为便捷。肺功能用于检测气道阻塞，FeNO用于检测咳嗽变异性哮喘(CVA)和嗜酸粒细胞性支气管炎。推荐首先用FeNO鉴别慢咳类型。另外，FeNO的升高可以预示对糖皮质激素治疗的响应性高。

2

在基层医疗体系中，临床医生还是倾向于根据经验进行慢咳的治疗，因为这样的医疗成本更低。但是，用FeNO鉴别筛查病因，可以大大降低误诊误治率，相比经验治疗反而降低了医药费。

参考文献：

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，咳嗽的诊断与治疗指南()，《中华结核和呼吸杂志》,,39(5):-

中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组，中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(年修订)，《中华儿科杂志》,,52(3):-

AmericanThoracicSocietyDocuments，AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevels(FENO)forClinicalApplicationsTHISOFFICIALCLINICALPRACTICEGUIDELINEOFTHEAMERICANTHORACICSOCIETY(ATS)WASAPPROVEDBYTHEATSBOARDOFDIRECTORS,MAYATS年FeNO指南

PachecoA,etal.Gastroesophagealreflux,airwayeosinophilicinflammationandchroniccough.Respirology.;16:–9.

Hahn,P.Y.,T.Y.Morgenthaler,andK.G.Lim,Useofexhalednitricoxideinpredictingresponsetoinhaledcorticosteroidsforchroniccough.MayoClinProc,.82(11):p.-5.

Hsu,J.Y.,C.Y.Wang,Y.W.Cheng,andM.C.Chou,Optimalvalueoffractionalexhalednitricoxideininhaledcorticosteroidtreatmentforpatientswithchroniccoughofunknowncause.JChinMedAssoc,.76(1):p.15-9.

ChronicCough:AnUpdateVivekN.Iyer,MD,MPH,andKaiserG.Lim,MDMayoFoundationforMedicalEducationandResearchnMayoClinProc.;88(10):-美国梅奥慢咳综述新进展

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炎症

百病之根

防治之本

长按







































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