专家共鸣：咳嗽物联网医学分级诊疗5步法

专家共鸣：咳嗽物联医学分级诊疗5步法

为了更好、更快地普及咳嗽诊疗水平，国际呼吸杂志编委会和中国非公立医疗协会物联医疗专业委员会组织国内部份咳嗽诊治和物联医学方面专家，运用物联医学5步法为基本框架，援用中华医学会呼吸病学分会年启动的枟咳嗽的诊断和医治指南枠的修订版本，并相应参考国际指南和枟实用物联医学枠，撰写了《咳嗽物联医学分级诊疗中国专家共鸣》，以下是共鸣推荐的分级诊疗5步法。

物联医学分级诊疗5步法为将咳嗽诊治这项繁琐的工作变得在分级诊疗中简单易行，医院，上海呼吸病研究所白春学教授团队开发了物联医学5步法，包括五个步骤（图1）

第一步询问（1A）

询问病史时，应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，和引发或加重咳嗽的因素、体位影响、痰液量、色彩、气味及性状，对诊断具有重要的价值。在询问时，应当侧重常见病因，包括：

（1）上呼吸道感染，如感冒和急性支气管炎；

（2）鼻后滴漏综合征（PNDS）；

（3）慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性发作；

（4）慢性支气管炎；

（5）病毒或细菌性呼吸道感染减缓后的气道高反应性，即感染后咳嗽；

（6）胃食管反流GERC）；

（7）咳嗽变异性哮喘（CVA）；

（8）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）；

（9）儿童咳嗽的病因与成人咳嗽大致相同，但感染和异物吸入更加常见。

急性咳嗽时间＜3周，而亚急性咳嗽为周，＞8周为慢性。

表1列出了引发急性咳嗽的常见病因和临床表现。

引发亚急性和慢性咳嗽的常见病因和临床表现见表2。

表1急性咳嗽的常见病因和临床表现

注：PNDS为鼻后滴漏综合征

表2　引发亚急性和慢性咳嗽的常见病因和临床表现

注：PNDS为鼻后滴漏综合征；CVA咳嗽变异性哮喘；ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂

第二步评估（2A）

1体格检查包括鼻、咽、喉、气管和肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有没有哮鸣音、湿啰音和爆裂音。多数慢性咳嗽患者无异常体征。如果查体闻及呼气期哮鸣音经常提示支气管哮喘诊断；肺底闻及Velcro啰音，应斟酌间质性肺炎；如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核。

2相干辅助检查1）影象学检查

如果胸部X线未发现明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。

如果胸部X线片发现可疑病变时，可斟酌进行胸部CT检查，以便发现纵隔前后的肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄和纵隔淋巴结肿大等。

2）肺功能检查

肺功能检查中通气功能、激起实验对慢性咳嗽的病因诊断也具有重要价值，被推荐为常规检测项目。支气管激起实验是诊断CVA的关键方法，激起后FEV1下落≥20％即到达阳性标准。

3）引诱痰细胞学检查

引诱痰检查中嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要依据，亦可用于CVA的辅助诊断。

4）FeNO测定

FeNO增高提示嗜酸粒细胞性炎症可能性大和激素敏感性咳嗽，但目前还没有肯定统一的诊断临界值。

5)变应原皮试和血清IgE检查

有助于诊断变应性疾病的诊断，如过敏性鼻炎和变应性咳嗽。

6)24h食道pH值‐多通道阻抗监测

结合食道内阻抗可以诊断非酸性反流或弱酸反流。

7)支气管镜检查

对常规检查未能明确病因或针对常见病因医治无效的不明病因的慢性咳嗽患者，纤维支气管镜检查有助于明确诊断或排除气管和支气管腔内的病变，如一些少见咳嗽病因：支气管肺癌、异物、结核和复发性多软骨炎等。

8)其他检查

外周血检查嗜酸粒细胞增高有助于提示变应性疾病，但多数CVA和EB患者的外周血嗜酸粒细胞均在正常范围。

3咳嗽评估咳嗽评估主要包括咳嗽症状积分、视觉摹拟评分、生活质量测评、咳嗽频率监测、咳嗽敏感性检测等，有助于病请评估及疗效视察。

表3　急性咳嗽检查方法

注：PNDS/UACS为鼻后滴漏综合征/上呼吸道咳嗽综合征

表4亚急性/慢性咳嗽检查方法

注：PNDS/UACS为鼻后滴漏综合征/上呼吸道咳嗽综合征；CVA为咳嗽变异性哮喘；ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂

第三步建议（3A）

1急性咳嗽病因诊断1）上呼吸道感染

上呼吸道感染通常诊断不难，主要病原体是病毒，少数是细菌。病发不分年龄、性别、职业和地区，免疫功能低下者易感。

患者通常病情较轻、病程短、可自愈，预后良好。如果临床不能解释为上呼吸道感染，特别是有群发偏向时，应当警惕流感和新发呼吸传染病，进行相干的病原菌分离鉴定。

2）急性气管‐支气管炎

病程常自限，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般延续周。胸部X线检查无明显异常或仅为肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断主要依据临床表现，通常不需要病毒培养、血清学检测或痰液检查。

急性咳嗽常在3周之内，伴或不伴咳痰，根据临床症状和/或影象学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重后，应斟酌急性支气管炎诊断。如果医治效果不好，或需要进一步与肺结核或其他感染鉴别时，建议给予高分辨CT（HR‐CT）或相干的检查。

3）亚急性和慢性咳嗽的病因

包括感染后咳嗽，慢性支气管炎，UACS（PNDS），胃食管反流，CVA，ACEI引发的咳嗽，百日咳，误吸，恶性肿瘤，结核或真菌感染。常为病毒感染后咳嗽，慢性咳嗽的常见疾病由于CVA、UACS、EB和GERC。

2病毒感染后咳嗽临床表现通常延续周，当呼吸道感染的急性期过去后，咳嗽依然迁延不愈，伴刺激性干咳或咳少许白色粘液痰。胸部X线检查无异常，称之为感染后咳嗽，其中以病毒感冒引发的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。

1）UACS（PNDS）

基础疾病以鼻炎和鼻窦炎为主。

临床上可参考以下诊断标准：

（1）以白天为主的发作性或持续性咳嗽，入眠后较少咳嗽。

（2）鼻后滴漏和/或咽后壁粘液附着感和咽部异物感。

（3）伴鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。

（4）检查可发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观。

（5）针对性医治后咳嗽减缓。如医治效果不好，应给予上气道CT，乃至胸部CT和肺功能检查，以除外其他疾病。

2）CVA

诊断标准：

（1）伴随明显刺激性，夜间为主的慢性咳嗽。

（2）支气管激起实验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20％，或支气管舒张实验阳性

（3）抗哮喘医治有效。如果医治效果不好，建议给予HRCT或其他相干检查，以除外其他疾病。

3）GERC

具有以下指征者可斟酌进行诊断性医治：

（1）有明显的进食相干的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。

（2）伴随典型的烧心、反酸等反流症状或胃食管反流病问卷（GerdQ）≥8分。

（3）排除CVA、UACS、EB等疾病，或按这些疾病医治效果不佳。医治时间不少于8周。抗反流医治后咳嗽消失或显著减缓，可斟酌临床诊断GERC。

4）EB

诊断：由于部份表现类似CVA，缺少特点性临床表现，体格检查无异常发现，诊断主要依托引诱痰细胞学检查：

（1）刺激性干咳或伴少许黏痰的慢性咳嗽症状；

（2）胸部X线片正常；

（3）肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速日间变异率正常；

（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5％；

（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。如果诊断较难或需要进一步与其他疾病鉴别者，建议给予HR‐CT或其他相干检查。

3变应性咳嗽诊断：

（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。

（2）肺通气功能正常，气道高反应性阴性。

（3）引诱痰嗜酸粒细胞不增高。

（4）具有以下指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物资接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE增高或特异性IgE阳性。

（5）糖质激素或抗组胺药物医治有效。如果诊断较难或需要进一步与肺结核，肺癌和间质性肺疾病鉴别时，建议给予HRCT，肺功能检查，或相干的TSPOT等检查。

4ACEI和其他药物引发的咳嗽停用ACEI后咳嗽减缓便可确诊。通常临床诊断不难，如果需要进一步与其他疾病鉴别时，建议给予HR‐CT检查以除外器质性疾病。

5支气管肺癌可伴随咳嗽，且常为中心型肺癌的初期症状和常见症状。对有长时间吸烟史出现咳嗽，特别是刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状，或原有咳嗽性质产生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能。必要时行支气管镜检查。

6支气管扩张症主要病变位于亚段支气管，典型临床表现为长时间咳嗽、咳大量脓痰乃至咯血。胸部X线片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，最简便易行的诊断方法为胸部HR‐CT。

7气管‐支气管结核国内慢性咳嗽病因还应当斟酌气管‐支气管结核，多数可合并肺结核，也有患者仅表现为单纯性支气管结核，伴随低热、盗汗、消痩等结核中毒症状。如果需要进一步与肺癌和间质性肺疾病鉴别者，建议给予PET/CT检查，或相干纤维支气管镜检查。

8心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者有严重心理问题或成心清喉引发，又称习惯性咳嗽，或心因性咳嗽。多种心理因素，如感觉、信心、情绪、学习及习惯方式等都可致使咳嗽。其中儿童相对常见，典型表现为日间咳嗽，常伴随焦虑症状，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽便可消失。

第四步安排（4A）

1急性咳嗽1）上呼吸道感染咳嗽

医治主要以对症为主。

（1）抗生素运用没法缩短感冒病程或减轻症状，且可伴明显不良反应，不推荐常规使用。

（2）减充血剂：盐酸伪麻黄碱用量mg/次，3次/d，与第一代抗组胺药物联合运用能明显减缓咳嗽症状。

（3）抗组胺药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（mg/次，3次/d）等联合减充血剂能够改良成人及青少年的感冒相干打喷嚏、鼻塞等多种症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎，不推荐单独使用。

（4）解热镇痛药类：主要针对普通感冒发热、咽痛和全身酸痛等症状。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不建议使用非甾体类抗炎药物医治。

（5）镇咳药物：对咳嗽剧烈且上述医治无效者，可斟酌使用中枢性或外周性镇咳药。对普通感冒而至的咳嗽患者，通常推荐第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂医治伴随咳嗽的普通感冒。

（6）鼻喷异丙托溴胺：能够改良成人和青少年感冒患者的流涕和喷嚏症状，但需要警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应。也可斟酌有高质量的临床研究数据证明医治感冒有效的中医中药。

2）急性气管‐支气管炎

原则以对症医治为主。

剧烈干咳者可适当运用镇咳剂，有痰不容易咳出者，可斟酌使用祛痰剂或黏痰溶解剂。

缓释愈创甘油醚可减缓急性呼吸道感染的症状。

对咳黄脓痰的急性支气管炎患者，可斟酌给予抗生素医治。

如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可根据感染的病原体及药物敏感实验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用β‐内酰胺类、喹喏酮类等口服抗生素。

3）亚急性和慢性咳嗽

在处理亚急性和慢性咳嗽时，首先要明确咳嗽是不是继发于先前的呼吸道感染，并可进行经验性医治。医治无效时，应斟酌其他病因并参考本章5步法物联咳嗽分级诊疗诊断程序进行处理。

由于多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗生素。对部份咳嗽症状明显的患者可短时间运用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗感染后咳嗽有效，中药如苏黄对感染后咳嗽医治有效。迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体、肺炎衣原体引发。亦可由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌引发，多见于婴幼儿及年老体弱者。对肺炎支原体、肺炎衣原体引发的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类抗生素医治有效，对革兰阳性球菌引发的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或第2代以上头孢菌素类药物。对青少年和成人咳嗽患者中百日咳血清阳性率较高时，应斟酌其感染的可能性。但是根据百日咳的典型症状，如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐和吸气相喘息症状来诊断其感染的价值有限。抗百日咳毒素抗体IgG（anti‐PT‐IgG）、PCR、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价值。不推荐使用皮质类固醇、β2‐肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺药物医治百日咳。抗生素医治百日咳患者的效果不确切，不推荐临床使用。

2病毒感染后咳嗽主要为对症和病因医治。

1）UACS/PNDS

根据致使该疾患的基础疾病而定医治方案。

（1）基本医治：

①非变应性鼻炎和普通感冒：医治首选第一代抗组胺药和减充血剂，大多数患者在初始医治后数天至两周内便可产生疗效。

②变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药医治。丙酸倍氯米松（50μg/次/鼻孔）或同等剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等，次/d）。白三烯受体拮抗剂医治过敏性鼻炎有效。症状较重、常规药物医治效果不佳者，特异性变应原免疫医治亦可能有效，但起效时间较长。

③慢性鼻窦炎：其病因以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，但多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关，另外培养菌群可有细菌生物膜构成。由于细菌性鼻窦炎多为混合性感染，所以抗感染是重要医治。抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌和厌氧菌。急性感染不少于2周，慢性感染建议酌情延长使用时间，经常使用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。鼻用激素医治伴随鼻息肉的慢性鼻窦炎可避免不必要的手术。对合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素（-μg/d，疗程26个月）的医治效果优于单用鼻吸入激素医治。长时间低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎的医治作用有限。关于药物医治还是手术医治的疗效更佳，目前还没有结论。对内科医治效果不佳者，建议其咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术医治。

（2）对症医治：

①局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，对减缓鼻炎鼻塞的症状快速有效，但不宜长时间运用，同时需要警惕其药物性鼻炎的不良反应。鼻喷剂疗程一般少于1周。建议联合使用口服第一代抗组胺药加减充血剂，疗程周。

②粘液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）医治慢性鼻窦炎可能获益。

③生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助医治有效，安全性佳，但其有效性仍缺少有力的证据。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。

2）CVA

（1）医治：CVA医治原则与哮喘类似。

①推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（β2受体激动剂）的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，可短时间口服小剂量糖皮质激素医治（mg/d，d）。

②少数气道炎症严重或激素抵抗的患者可能需要较大剂量的激素医治。

③由于白三烯与CVA的咳嗽产生机制密切相干，用其医治CVA能够减轻患者咳嗽的程度，提高患者相干生活质量并减缓气道炎症。少数对ICS医治无效的患者，使用白三烯受体拮抗剂医治有效。

④通常医治时间为8周以上，部份患者需要长时间医治。

（2）预后：大部分患者对医治反应较好，部份病程长的CVA患者可向典型哮喘方面发展。气道反应性高、引诱痰嗜酸粒细胞高是发展为哮喘的危险因素。长时间吸入激素可能有助于预防CVA向典型哮喘方面发展。

3）GERC

（1）医治：

①调剂生活方式：为主要医治方法。体重超重者应减肥、避免过饱、睡前进食、进食酸性、油腻食品、饮用咖啡、酸性饮料、吸烟和剧烈运动。

②制酸药：包括PPI在内的抗酸药物可作为GERC的标准医治方法。常选用奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），其中PPI效果较好。加大PPI医治剂量是临床经常使用的难治性GERC的医治手段，用其中一种医治无效时，可换用其他PPI。在常规剂量PPI基础上，加用H2受体拮抗剂能改良部份难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状。

③促胃动力药：单用制酸剂效果不佳者，可斟酌加用促胃动力药物。大部分GERC患者有食道运动功能障碍，建议联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙比利等。

（2）注意事项：对上述医治效果欠佳时，应斟酌医治的剂量及疗程是不是足够，或是不是存在复合病因。难治性GERC可使用巴氯芬医治，但可引发一定程度嗜睡、困乏等不良反应。必要时应咨询相干专家共同研究医治方案。对少数医治失败严重反流患者，可采用抗反流手术医治（主要为经腹腔镜胃底黏膜折叠术），因术后并发症及复发等问题，对手术指征应严格掌控。

4）EB

通常对糖皮质激素医治反应良好，可给予吸入布地奈德（每次-μg）或等效剂量的其他糖皮质激素，2次/d，医治时间延续运用8周以上。初始医治可联合运用泼尼松口服每天mg，延续d。

3变应性咳嗽吸入糖皮质激素医治4周以上对大多数患者有效，效果差者可短时间（d）口服糖皮质激素。对抗组胺药物医治有一定效果。

4ACEI和其他药物引发的咳嗽通常在停药4周后咳嗽即消失或明显减轻。对既往曾出现过或现在有可能出现ACEI相干咳嗽的患者，可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替换ACEI类药物。

5肺癌肺癌引发咳嗽的医治关键，在于对原发灶的医治。放疗、化疗、射频消融术及手术切除肺部肿瘤能够减缓肺癌患者的咳嗽症状。肺癌手术后咳嗽是临床上常见问题，机制不清。甲磺司特能够减缓肺癌术后的咳嗽。

6支气管扩张症不推荐稳定期支气管扩张患者常规吸入激素，但对存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期支气管扩张患者，联合吸入ICS＋LABA或LAMA可改良慢性咳嗽。大环内酯类药物有助于改良稳定期患者症状、减少急性加重，但要注意长细菌耐药性及不良反应等问题。对重度支气管扩张伴感染者，需要静脉抗生素医治。不推荐常规运用吸入性气道粘液溶解剂。他汀类药物、甘露醇吸入也可能有助于支气管扩张医治，但不推荐常规临床运用。

7气管‐支气管结核抗结核医治。

8心理性咳嗽对心因性咳嗽患者，可给予暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施。也可以短时间运用止咳药物辅助医治。对年龄大的患者可辅以心理干预医治，适当运用抗焦虑药物。对儿童患者，应注意与抽动秽语综合征相鉴别。

5辅助（5A）

在咳嗽诊治上运用物联辅助可以使很多患者得到及时的精准诊断和医治，避免漏诊误诊。在这方面物联医学的辅助功能主要为与患者互动，发问答疑、联系专家、明确诊断，提供医治方案，协助转诊，对疑问病例协助双向转诊和管理。运用物联技术的3大基本流程和咳嗽物联医学分级诊疗路径（图2）有利于全时空预防、保健、康复和控制医疗质量，同时可协助完成精准的咳嗽诊疗。

内容整理自：咳嗽物联医学分级诊疗专家组，咳嗽物联医学分级诊疗中国专家共鸣，国际呼吸杂志.,36(5):-.

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