临床血糖控制欠佳，哪些嫌犯作怪

临床血糖控制欠佳，哪些嫌犯作怪

（与20多万医者一起，每天成长一点点）

作者：医院糖尿病诊疗中心主任王建华

来源：医学界内分泌频道（已授权）

不论是在门诊还是在糖尿病教育课堂上，糖尿病友向我咨询最多的一个问题是：“我的血糖为何总是降不下来，或总是忽高忽低？”这个问题不是简单一句话就能说清楚，由于影响血糖的因素众多，涉及到饮食、运动、用药、监测、心理等各个方面，具体到每一个病人身上又不尽相同。那末，这些影响血糖的因素归纳起来有哪些呢？

1、饮食控制欠佳饮食医治是糖尿病医治的基础。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，不管病情轻重如何，不论是不是使用降糖药物，都需要饮食控制。饮食医治有助于控制体重、减轻胰岛β细胞负担、下降血糖、减少降糖药物用量。血糖轻度增高的糖尿病人，单纯依托饮食控制便可使血糖恢复正常；相反，如果不注意控制饮食，胡吃海喝，即使增加药量也难以使血糖保持正常。但饮食控制绝不等于“饥饿疗法”或是“严重偏食”，这样会致使营养不良或饥饿性酮症。

2、缺少运动运动本身就是一个消耗能量的进程，规律性的有氧运动（如慢跑、快步走、游泳等）可以增进肌糖原的分解和外周组织对葡萄糖的利用；运动还有利于下降体重，改良胰岛素抵抗，增强降糖药物的疗效；另外，运动还有助于减缓紧张情绪、保持心理平衡，减少血糖波动，因此，科学公道的运动有助于对血糖的控制。运动切忌“三天打渔，两天晒”，另外，不要做高强度的无氧运动，后者反而会升高血糖。

3、不良情绪刺激心理因素对血糖的影响很大，紧张、焦虑、气恼、失眠、大喜大悲、过度兴奋等情绪变化都会引发升糖激素（如儿茶酚胺等）分泌增加，致使血糖升高，因此，保持情绪稳定十分重要。另外，生活不规律，过度疲劳也会引发血糖的波动。

4、药物选择不当糖尿病人用药讲求个体化，应当针对每一个病人的具体情况，如糖尿病类型、胰岛功能状态、血糖谱特点、年龄、胖瘦、有没有并发症等等，公道用药。就拿2型糖尿病来讲，如果患者体型肥胖，提示存在胰岛素抵抗为主，宜首选双胍类和胰岛素增敏剂；如果患者体型消瘦，常常提示胰岛素分泌不足，应选用胰岛素促泌剂。许多病人在虚假广告的误导下，选用降糖效果不确切的中成药或保健品来代替降糖药，由于选药不当，效果自然不好。

5、用药剂量不当药量不足致使血糖不降很好理解，其实，药量过大一样也会使血糖居高不下。这是由于药量过大可致使低血糖后反跳性高血糖，此时若继续增加药量，血糖反而更高，正所谓“矫枉过正”、“物极必反”。对空腹血糖升高的病人，一定要先弄清是“降糖药用量不足”还是“低血糖后反跳性高血糖”，若属于后一种情况，则晚间降糖药用量应适当减少而不是增加。

6、药物用法不对降糖药种类很多，用法各异，使用不当，事倍功半。例如，磺脲类降糖药最好于餐前半小时服用，这样药物的作用高峰与餐后血糖高峰恰好同步，从而使降糖效果到达最好；拜糖平的主要作用是延缓碳水化合物的吸收，应当与第一口饭嚼碎同服，空腹服药没有任何效果。再如，根据药物半衰期的不同，有的药需一日三次服用，有的逐日一次便可。糖适平、美吡达等降糖药均属短效制剂，应当一日三次餐前服用，如果逐日1~2次口服，则很难使全天的血糖得到满意控制；而瑞易宁、格列美脲等药物均属长效制剂，逐日服用一次便可。

7、不合理联合用药单一药物医治在开始时多可见效，在经历数年后，常出现药效下降，血糖逐步升高现象，此时应及时采取联合用药方案。但有些病人毛病地将作用机制完全相同的同类药物联用，如用优降糖与美吡达联用，这样不但达不到理想的降糖效果，反而会增加药物的副作用。联合用药要求将两种（或两种以上）作用机制不同的药物联用，例如“糖适平+二甲双胍”、“诺和龙+阿卡波糖”等等，这样降糖效果更好，而副作用较小。

8、医治允从性差由于种种原因，有些病人医治允从性较差，常常忘记或遗漏服药，结果致使血糖升高、波动。很多病人服药后，血糖降至正常后就停用降糖药，等到血糖回升到很高时，再服本来降糖药的剂量就很难到达医治目标。患糖尿病后，千万要牢记，任何降糖药都只能在服药时使血糖下落，而不能长时间保持，更不能根治糖尿病。因此服降糖药时，血糖稳定在正常，要长时间坚持医治。

9、胰岛功能衰竭随着病程的延长，2型糖尿病患者的胰岛功能将逐步消退以致完全衰竭。许多降糖药物（主要指胰岛素促泌剂）发挥药效的条件是患者尚保存一定的胰岛功能，因为此类药物主要是通过刺激胰岛?细胞分泌胰岛素发挥降糖作用的。当患者胰岛功能严重下降，这类药物（主要指优降糖、美吡达等磺脲类药物）的作用就会大打折扣乃至完全失效，导致血糖居高不下。

10、胰岛素抵抗“胰岛素抵抗”通俗地讲就是机体对胰岛素不敏感，多见于肥胖的2型糖尿病患者。如果病人存在胰岛素抵抗，必须配合使用改良胰岛素抵抗的药物（如双胍类、噻唑烷2酮类），单独使用胰岛素或胰岛素促泌剂常常效果欠佳。

11、服用升糖药物有些糖尿病人并存其他疾病，服用的一些药物具有升糖作用，如糖皮质激素、β-受体阻滞剂（如心得安）、噻嗪类利尿剂（如双氢克尿噻）、雌激素、甲状腺激素等等，很容易致使血糖升高失控。

12、并存内分泌疾病有些糖尿病患者同时合并其他内分泌疾病，如肢端肥大症（生长激素分泌过量）、库兴氏病（皮质醇分泌过量）等，这些内分泌疾病一样可以致使血糖升高。

13、应激因素感染、外伤、手术、急性心脑卒中、妊娠等应激等应激因素皆可使糖皮质激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰岛素的降糖作用，从而致使血糖居高不下。对某些血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等等。

14、气候影响临床发现：糖尿病人的血糖常常因季节变化而波动。每当冬季来临，病人食量增多，户外活动减少，加上寒冷刺激促使肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌增加，这些因素都可致使血糖升高。

15、误诊误治1型糖尿病主要见于儿童，但目前看来，成人期病发的1型糖尿病（LADA型糖尿病）也不罕见，由于它的某些症状与2型糖尿病很是类似（如病发迟、起病藏匿、病程早期对口服降糖药医治有效），再加上目前对糖尿病自身抗体的检查还没有普及，因此，常被误诊为2型糖尿病。种种病人在病程初期，口服降糖药有效。但因其胰岛功能衰竭很快，过不了多久，病人就会出现口服降糖药继发失效，致使血糖反弹。

16、疏于血糖监测定期的血糖监测，有助于了解病情，指点药物调剂。有些病人重视血糖监测，吃药凭着感觉走，血糖很难得到良好控制。

总之，血糖控制是一项系统工程，哪个环节出了问题，都会影响对血糖的控制。但只要找准缘由，对症施治，控制好血糖也并不是难事。

版权申明：在此向原作者致谢。

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