钟南山院士慢性咳嗽少见病因的诊断第三

钟南山院士围绕慢性咳嗽病因和诊断，为我们带来了精彩的讲座。

临床上通常将咳嗽时间≥8周，以咳嗽为唯一（或主要）表现，胸部X线检查无明显病变者称为慢性咳嗽。慢性咳嗽由于伴随症状少，X线检查无异常，误诊误治率较高，患者也因此反复进行各种抗生素治疗或无意义检查，造成极大的困扰。在近日召开的第三届国际咳嗽会议上，呼吸病学界泰斗、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心、呼吸疾病国家重点实验室、广州呼吸健康研院、广州医院钟南山院士就围绕慢性咳嗽病因和诊断，为我们带来精彩的讲座，从细数慢性咳嗽的病因，到如何利用临床手段明确诊断，一个个病例，将专业知识变得形象而生动。被忽视的慢性咳嗽病因有哪些？为深入了解和改善临床慢性咳嗽带来的诊疗问题，广州呼吸研究院咳嗽课题组纳入例患者，个病因例次，以研究被忽视的慢性咳嗽病因，最终发现：根据解剖学部位，少见的病因分布可划分为四组：上气道、下气道、肺部和其他系统。大致又可细分为：上气道疾病：声门异常、喉癌、扁桃体肿大、OSA等；气管疾病：气管狭窄、气管憩室、支气管异物、大气道结核等；肺部疾病：轻症肺间质纤维化、淋巴管肌瘤病、结节病等；胸腔疾病：心血管病、食管肿瘤、霍奇金淋巴瘤等；其他：颈椎病、外耳道耵聍、消化道、内分泌、心因性。临床检查如何应用到病因诊断中？1、咽、喉部检查2、肺功能（流速、容量环、肺弥散功能）3、高分辨CT4、纤维支气管镜5、询问病史6、少见的肺外疾病1

咽、喉部检查

病例1：腺样体肥大与慢性咳嗽

袁xx，男，5岁。反复打鼾，咳嗽1年余，每晚打鼾，张口呼吸，喜趴睡，刺激性干咳，晨起多，无气喘，咳嗽与季节天气、剧烈运动、情绪激动及体位变化无明显关系。予鼻用激素+孟鲁司特钠咀嚼片治疗2周后，打鼾和张口呼吸减轻，咳嗽明显减少；1月后无咳嗽，侧睡无打鼾，1周打鼾少于3-4天，2月余后打鼾和张口呼吸消失。

病例2：杓状软骨黏膜水肿致慢性咳嗽

女，15岁，顽固性咳嗽8月余。咳嗽特点：阵发性，白天，夜间无差异，咳嗽与喉部喘鸣音有关，咳血丝痰数周；发作时伴喉部高调喘鸣音。既往治疗：支气管舒张剂，口服激素，抗组胺药，静脉注射吗啡及可待因，PPI治疗无效；辅助检查：胸部CT，支气管镜，胃镜，食道24hpH值监测均无异常；衣原体、支原体等致咳嗽相关微生物学检测方法阴性。2

肺功能

（流速-容量环、肺弥散功能）

病例1：

余xx，女，33岁。因“反复咳嗽3月余”，医院就诊诊断“咳嗽型哮喘”，治疗3-4周后，症状不见缓解。查体：胸廓对称，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未及干湿啰音。初步诊断：支气管哮喘？

肺通气功能（滑动图片查看结果）

病例2：结节病咳嗽

女性，61岁。反复干咳10月，无发热、气促、喘息、反酸、嗳气等不适。曾在外院诊断为“支气管炎”，抗生素和镇咳药治疗无效。外院：胸部CT检查无异常；肺功能正常，支气管激发试验阴性；鼻窦CT无异常；24h胃食道PH检测正常；颈椎MR正常。我院复查：

肺功能：轻度限制性通气功能障碍；弥散功能中度下降（滑动图片查看肺功能结果）

活检病理诊断：结节病

治疗：

减量治疗：泼尼松30mgqd，治疗1月，后转为15mgqd，治疗1月。

治疗4个月后，肺通气功能正常，弥散功能正常。

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一般CT-高分辨CT(HRCT)或PET-CT

病例1：反复咳嗽

段xx，男，66岁，公务员。因“反复咳嗽1年余”于-7-18入住呼吸科。外院胸部CT示“轻度间质性病变”，予NAC治疗效果欠佳就诊于我院门诊。既往史：高血压20余年，血压最高达/mmHg，口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”。个人史：吸烟史20年，每日20支，戒烟史20年，余无特殊。

（滑动图片查看肺功能结果）

左下肺冷冻活检：

病变呈斑片状，部分肺泡结构正常，部分肺泡结构消失，间质纤维化，淋巴细胞浸润。细支气管腔内黏液填塞。

诊断：倾向于寻常型间质性肺炎（UIP）

临床诊断：IPF（早期）

治疗：尼达尼布mgq12h+吡非尼酮mgtid

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纤维支气管镜

病例1:

男性，37岁，间断性干咳3年，伴声嘶、劳力性呼吸困难。

病例2：

李xx，男性，58岁。阵发性、顽固性干咳3个月。胸部x片正常。排除心因性咳嗽。纤维支气管镜：气管、主支气管、右上粘膜结节

支气管结核组织病理学

一项前瞻性调查中国广东省支气管结核（TBTB）在肺结核（PTB）中的患病率及分析其相关因素的研究数据表明，气管支气管结核中最典型的症状为咳嗽。中青年女性，临床表现以咳嗽、咳痰为主、有肺结核接触史患TBTB的风险大。同时，对于中青年女性，症状持续大于4周才就诊的患气道狭窄的风险也高。这类患者应尽早完善支气管镜检查，以便早期明确诊断并及时给予适当干预以改善预后。5

询问病史

▎药物性咳嗽

ACEI药物致咳嗽：占慢性咳嗽患者的1%-3%，停药4周后咳嗽可明显减轻或完全缓解。他汀药物也可导致咳嗽。此外，长期服用来氟米特的副作用就包括导致支气管痉挛伴逐渐加重的咳嗽。

▎心律失常相关性咳嗽

心律失常相关性咳嗽：例有室性早搏症状患者的前瞻性研究发现，5%的患者存在慢性咳嗽的症状。6

其他少见的肺外疾病

心血管神经肌肉内分泌心因性咳嗽高敏/特发性咳嗽总结：慢性咳嗽对患者和医生都造成一定的困扰，正确识别慢性咳嗽的病因很重要。因此，进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗，从而降低慢性咳嗽的误诊率，有重要的意义。此外，大众也应重视咳嗽，正确认识咳嗽的危害，及时有效地治疗咳嗽，以提高个人生活质量。

专家简介

中国工程院院士

呼吸内科学教授

主任医师、博士生导师

国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任

原中华医学会会长

本文首发：医学界呼吸频道

讲课专家：广州医院钟南山院士

内容整理：11

责任编辑：陈小敏

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