难治性咳嗽的诊治

难治性咳嗽是指病因诊断不明和(或)疗效欠佳的慢性咳嗽。现有咳嗽指南推荐的诊治流程要求在仔细询问病史和体检基础上，选择必要的辅助检查以查明慢性咳嗽的可能病因，结合针对病因的治疗反应来证实或排除诊断。咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽和胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽常见病因，少见病因包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和外耳道耵聍等。遵循诊治流程，88%～%患者的咳嗽病因能够查明，后续治疗能改善84%～98%患者的咳嗽症状。然而，少部分患者即使经全面辅助检查，咳嗽病因也无法明确，或病因虽可查明，但无有效治疗手段或缺乏良好治疗反应，导致咳嗽症状顽固或持续，均属难治性咳嗽。

特发性咳嗽与难治性咳嗽既有联系又有区别。前者是指经充分检查、评估和试验性治疗后，咳嗽病因仍不明的状态，ACCP则采用无法解释的咳嗽术语。而难治性咳嗽除以特发性咳嗽为多外，还包括病因虽明确但治疗无效的患者。因此，特发性咳嗽定义范围较小，为难治性咳嗽的一部分，与难治性咳嗽是特殊性与普遍性的关系。

难治性咳嗽的内涵处在不断动态变化中。以往的难治性咳嗽患者，随着医疗技术的进步和临床水平的提高，罕见病因不断得到识别或有效治疗手段的问世，可能会变得容易诊治。因此，总的趋势是难治性咳嗽逐渐减少，相关疾病谱不断缩窄。

难治性咳嗽的流行病学尚不清楚，已报道的发生率各家差异很大。最早Irwin等研究发现，98%慢性咳嗽患者能明确病因，采用针对性治疗后消除或缓解咳嗽症状的成功率很高，治疗失败的机会很小，在相当长的时间内几乎不存在咳嗽难治问题。然而，随后的临床实践表明事实并不像原来那么乐观，高达12%～42%的慢性咳嗽患者无法查明病因或出现治疗失败。我们的研究结果显示，难治性咳嗽占慢性咳嗽的5%～12%。其原因可能为：(1)早期慢性咳嗽的病因相对简单，可能还包括部分有自愈倾向的感染后咳嗽，诊治相对容易。(2)医院间慢性咳嗽病因诊治所需的设备和技术条件存在差别。在缺乏多通道食管阻抗-pH监测的医疗机构，弱酸或弱碱等非酸反流导致的胃食管反流性咳嗽就难以识别，很容易诊断为难治性咳嗽。(3)转诊患者构成不同，医生诊治慢性咳嗽的能力也不同。医院的咳嗽诊治中心，转诊患者中难以诊治的胃食管反流性咳嗽的比例较高，再加上众多导致慢性咳嗽的罕见疾病，如医生不具备缜密的临床思维能力，缺乏丰富的临床经验和未能掌握广阔的相关知识，可能就会漏诊本该识别的慢性咳嗽病因。此外，诊断标准不统一也与报道的难治性咳嗽的发生率差异有密切关系。即使如此，难治性咳嗽已逐渐引起临床医生的







































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