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创新种树人种下的第棵树
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■写在前面：膀胱咳是一种咳嗽时有不自主漏尿的病证,属于现代医学压力性尿失禁的范畴。这一古病证名首见于《素问·咳论》,属于“六腑咳”之一。咳嗽是临床上最常见的病证之一,而成年女性压力性尿失禁的患病率又非常高，因此,可以推测膀胱咳的患病率并不低。只是多数患者羞于启齿,而部分医者又疏于追问,对膀胱咳缺乏认识,从而导致这一古病证在临床上未被发现、未被诊断。如果说你问我咳而遗尿的压力性尿失禁怎么办？毫不犹豫，那就是五苓散，为什么这么斩钉截铁，因为我比较熟悉这一首方剂，好像是这一处方流传比较广泛，比如今天推送的文章，但是再查阅资料后发现其实还有其他治法，在文章最后，我觉得比较精辟。春泽汤（《证治准绳》）[组成]桂枝10g白术10g茯苓15g猪苓12g泽泻20g人参10g[用法]水煎服。[主治]1.咳而遗尿。2.气虚伤湿，小便不利。[证析]此方用于两类证候，一是气虚伤湿，小便不利；一是肺肾两虚，咳而遗尿。小便不利是肾的气化不及，水湿停滞，若兼气虚，即属气虚伤湿机理。咳而遗尿，妇女才有此证。多因肺气虚损，不能摄津，肾失气化，水泛高原所致。反映了水液壅滞与肺虚失制两种相反病机同时存在。咳是肾阳不足，不能化气行水，水邪犯肺所致，病本在下，病标在上；遗尿则因肺气虚损，上虚不能制下，病本在上，病标在下。[病机]肺气虚损，不能摄津；肾失气化，水泛高原。[治法]温阳化气，益气摄水法。[方义]春泽汤是由五苓散加人参而成。五苓散化气行水，使气化正常，水不犯肺，则咳嗽可止，治下正所以治上。人参大补肺气，使肺气能够制约水液，则遗尿可愈，治上正所以治下。此证系通与塞两种相反的病理同时存在，用补与泻两组相对的药物施治恰好与病情相符。原著治疗气虚伤湿，不过是在化气行水方中加入人参补气而已，殊无足道。唯用此方治疗咳而遗尿则构思甚奇，此石顽老人之心法也。此方展示了上病治下、下病治上的治疗方法，很能启人思维。对照麻附五皮饮分析配方法度，更可看出肺肾同病病机的复杂多变，学者留意。余以此方治疗一例尿崩证获效，表面看来是通因通用之法，其实是化气行水之功。[应用]此方用于咳则遗尿，审其舌淡苔白，即可应用。也可与小青龙汤合用。[方歌]春泽汤中用人参，桂术泽泻合二苓，化气行水兼益气，咳而遗尿此方寻。黄某某，女，19岁。年9月12日初诊。主诉：咳嗽遗尿2年余。刻诊：形体瘦小，面色黧黑，以眼眶下为甚。自诉2年前感冒咳嗽用力后所致，咳嗽有痰，口不渴饮，小便淋漓不尽。腹部膨满，按压充实有力，舌质淡、苔白润，脉滑略带紧。辨证：肺气痹阻，阳虚不化。治法：开宣肺气，温阳止遗。处方：春泽汤合小青龙汤加减。桂枝10g，炒白术10g，猪苓12g，茯苓15g，泽泻15g，党参10g，干姜10g，细辛3g，五味子10g，姜半夏10g。7剂，水煎，每日1剂，分2次服。年9月19日复诊：患者咳嗽、咳痰减轻，面色稍改，继续服用1月。后回访痊愈。按：患者素体本虚，先天不足，肺肾失其所养。稍感外寒则肺气虚损加剧，不能摄津，肾失气化，水犯高原，痰饮内生；一旦风寒束表，影响肺气宣发，水津输运，呈现外寒内饮之证。风寒外束，肺气郁而不宣，逆而不降，遂生咳嗽；肾阳不足，不能化气行水则成遗尿。以春泽汤化气行水，使气化正常，水津四布则遗尿可愈；小青龙汤温化寒饮，宣肺降气则咳嗽自消。全方上下同治，标本兼顾，方证对治，则顽疾遂除。（浙江安吉刘延庆医师案）每个古病证名均代表着其特有的证候和临床经验,历代医家从实践中又不断地验证它们的证治规律,不断寻求有效的治法方药,从而为我们当今提高临床疗效提供借鉴的门径。安徽名医胡国俊先生,深谙医理,文采裴然,将膀胱咳分为五证:(1)风寒外袭,上闭华盖下遏州都者治当宣散太阴客邪,温开太阳寒水,方拟五苓散与麻黄汤化裁,若寒邪甚者,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤更为合拍;(2)太阴亏虚,气失所主水道不利,治当益气养阴,方拟生脉散与沙参麦门冬汤增损,如兼痰热者,可合千金苇茎汤化裁;(3)脾土不足,金失其养溲为之变,治当培补中土,方拟补中益气、参苓白术散,随证化裁,缓缓图治;(4)肝经燥热,上刑肺金下扰膀胱,治当疏肝泻火,丹栀逍遥散合一贯煎化裁;(5)下元虚惫,金水不生,气化不及,治当峻补下元,肾阴不足者,七味都气丸合生脉散为宜;肾阳虚者,阳和汤合拍,均加收敛之品,以增敛咳涩溺之用。笔者在继承前人经验的基础上,采用金沸草散合无比山药丸加减治疗膀胱咳,乃肺脾肾同治之法;采用春泽汤加五味子治疗膀胱咳,乃肺膀胱同治之法;采用小柴胡汤加白芍、五味子、桔梗、杏仁治疗膀胱咳,乃肺肝同治之法,疗效甚捷。培根按：我把以上的方剂进行了一下想象重组，就是一咳嗽或者一大笑，尿液下流，首先可以考虑是膀胱的水湿过剩，用五苓散利尿，接着是为什么会下漏尿，从气机的角度是气陷了，所以用补中益气汤；再接着思考，一咳嗽，一大笑，这是一个冲击力，冲击力在脏腑属于肝之疏泄的范畴，所以根据肝经虚实选用柴胡汤、一贯煎、逍遥散，反正都有柴胡；冲击力过猛是一方面，另一方面是防御力太差，也就是应对疏泄的收敛能力不足，那么气机怎样收敛呢？在于“西北”之燥降收，肺气之受寒闭塞用青龙麻黄汤，肺气之燥热用沙参麦冬千金芦苇，肾气之阴阳虚损不足地黄丸阳和汤。如此思考脏腑升降开合启闭，便能穿成一条线索。·END·推荐阅读
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