发热咳嗽,还有肝损害这个不一般的肺炎,元

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我们都知道，支气管肺炎的孩子，临床一般有发热、咳嗽、肺部听诊有细湿性啰音，部分孩子还会有哮鸣音等临床表现。儿科时间邀请张光成医生来给大家分享一个不太一样的肺炎病例，这个孩子除了发烧、咳嗽，还有肝损害、脾大等表现。

病史简介

患儿女，7岁9个月，因「发热、咳嗽5天」入院，热峰38.8℃，在家口服药物，门诊摄片示：支气管肺炎。其个人史、既往史、家族史等无特殊。体检：神清，精神可，无皮疹，两上眼睑稍浮肿，咽红，颈部淋巴结肿大，两肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，脾肋下可及，神经系统无异常。门诊查血常规：WBC：12.56x10^9/L，N：10.62%，L：85.4%，Hb：g/L，PLT：x10^9/L，CRP：9.6mg/L。白细胞升高，淋巴细胞比例升高。患儿门诊胸片可见两下肺絮状影，右侧肋膈角不清晰。初步诊断：支气管肺炎。

入院处理

入院后完善辅助检查。三大常规，其中粪、尿常规正常，血常规示：WBC：20.53x10^9/L，N：4.4%，L：86.3%，淋巴细胞计数：17.72x10^9/L，CRP：6.5mg/L。异型淋巴细胞百分比：8%。电解质正常，血沉正常，肝功能损害（ALT：.7U/L、AST：.6U/L）；呼吸道9联检测：肺炎支原体IgM抗体阳性。随之行颈部淋巴结B超及腹部肝脾检查，示：双侧颈部淋巴结增大（左侧显著）；脾大。

总结

根据病史和辅助检查结果，我们可以总结一下患儿发热、咳嗽，两眼上眼睑稍浮肿，颈部肿大淋巴结，咽炎，血象高以淋巴细胞增高为主，异型淋巴细胞比率增高为8%，肝功能损害，脾大。听起来很像：传染性单核细胞增多症。那么就让我们看看传染性单核细胞增多症的诊断标准：患儿临床表现及实验室检查有多条符合，但EB病毒抗体检查，却是阴性，可以排除EB病毒感染导致的传染性单核细胞增多症。根据检查结果，我们可以明确患儿的诊断为：肺炎支原体肺炎，类传染性单核细胞增多症。治疗上给予大环内酯类抗支原体，对症处理，患儿很快痊愈出院。

讨论

在这个病例中，我们需要注意类传染性单核细胞增多症以及肺炎支原体感染的肺外症状。类传染性单核细胞增多症（1）关于由肺炎支原体等其他非EBV病原体导致的「传单」表现，临床诊断为类传染性单核细胞增多症，但也有文献直接称为传染性单核细胞增多症。个人以为称为「类传单」更好一些，有别于EBV引起的真正的「传单」。（2）儿科学中提到：传染性单核细胞增多症应注意与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹病毒等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。（3）由肺炎支原体感染所致的类传单，治疗仍以大环内酯类抗支原体为主，对症处理，同时注意肿大的脾脏保护。肺炎支原体感染的肺外表现根据uptodate的总结：肺炎支原体感染可能同时合并呼吸道症状和肺外表现，也可能只有肺外表现。（1）溶血：在支原体感染过程中，会出现针对红细胞膜上I抗原的IgM抗体，并在大约50%的患者中产生冷凝集素反应。支原体感染为何会促进此类抗体的产生及其在发病机理中的意义尚不清楚。（2）粘膜皮肤疾病：粘膜或皮肤病变是肺炎支原体感染的一种常见的肺外表现，发生在多达25%的患者中。（3）中枢神经系统表现：所有肺炎支原体感染患者中约有0.1%和住院患者中约有6%发生中枢神经系统表现，最常发生于儿童。（4）其他表现：肺炎支原体也可引起胃肠道，风湿病，心脏和肾脏疾病。在对名因肺炎支原体感染住院的儿童的分析中发现：有38%的儿童出现腹痛，呕吐和腹泻，10%的肝酶升高；3%的人有更严重的胃肠道受累（例如，脾肿大，肠套叠，肝肿大，胰腺炎）；3%患有关节炎或关节痛；4%的人患有心血管疾病（例如心力衰竭，心肌炎，心包积液）。相关阅读：EB病毒相关化验单解读1个病例，教你诊断肺炎支原体感染及早识别难治性肺炎支原体肺炎的5个要点肺炎支原体肺炎读片新技能，您掌握了吗？

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