殷变革nbsp礼创新第四届BIL

殷变革nbsp礼创新第四届BIL

编者案

为帮助临床医师和患者及时了解糖尿病研究领域的前沿信息，广泛分享有关糖尿病医治的临床经验。年11月22日，由勃林格殷格翰与礼来糖尿病同盟举行的第四届“BILLY糖尿病高峰论坛”在北京成功举行。本届论坛旨在探讨糖尿病研究领域的创新发现及其对糖尿病医治策略变革的影响，同时为参会的海内外专家搭建糖尿病临床医治和管理经验交换的高水平学术平台。医医院陈名道教授、医院医院谌贻璞教授担负论坛主席，医院杨文英教授、医院于淼教授、医院母义明教授、医院左力教授、德国勃林格殷格翰全球主管医疗事务总监MaximilianvonEynatten博士、医院李延兵教授发表精彩演讲。论坛内容主要围绕糖尿病研究领域近年来广受

医院的杨文英教授在论坛上指出，距离首次发表有关DPP-4抑制应用于糖尿病医治的假想至今已有20年，首个DPP-4抑制剂则在其后11年问世。DPP-4抑制剂降糖疗效和整体安全性取得了丰富且一致的临床试验数据的支持（图1），这也使得此类药物已被广泛接受作为2型糖尿病（T2DM）医治药物。现有的研究显示，DPP-4又称CD26，其参与了机体免疫调节进程；DPP家族的靶点外免疫效应应被纳入斟酌范畴；DPP-4敲除的动物在免疫原刺激下的免疫反应结果其实不一致；CD26的酶活性在其调理人类T细胞免疫的进程中无重要影响；事后分析和大型数据库研究提示，DPP-4抑制剂的运用不增加感染风险，自身免疫性疾病产生风险低。虽然已有临床前研究针对DPP-4的免疫功能进行了深入评估，但临床数据并未显示DPP-4的免疫功能具有明确的临床意义。DPP-4抑制剂在新的医治领域的拓展运用例如1型糖尿病、成人藏匿性免疫性糖尿病（LADA）、成年起病型青少年糖尿病（MODY）目前正处于探索进程中。

▲图P-4抑制剂联合二甲双胍可提供长达一年的血糖控制

DPP-4抑制剂普适医治的时机已成熟

现代医学管理的发展已从既往的初期管理，发展为循证医学，直至如今的个体化医疗。医院的于淼教授指出，T2DM是一种以具有多个病理生理学缺点为特点的进行性发展的疾病：“8重奏”。在医治高血糖的同时，应当同步管理多种可逆转的风险因素。由于患者常常伴随多种合并症，所以并没有一种“万能良药”，需要将患者作为个体来看待，包括有关合并症和生活方式的因素。DPP-4抑制剂具有良好的疗效和安全性特点，适用于广泛的患者人群，可避免与其他药物种别相干的某些副反应和耐受性问题，是患者能够方便使用的医治选择（有助于提高允从性）。多项权威指南推荐DPP-4抑制剂作为一线或二线医治（图2），其契合简便、智能化的疾病管理理念，是T2DM患者医治的优选药物。

▲图2.美国临床内分泌医师学会(AACE)推荐DPP-4抑制剂作为一线医治选择

2型糖尿病降糖医治的心血管安全性

相较于不伴糖尿病的人，糖尿病患者的心血管疾病风险增加。高血糖、高血压、血脂异常、肥胖均是2型糖尿病的常见心血管疾病风险因素。医院母义明教授在论坛上指出，既往前瞻性大型研究（UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT）显示，强化降糖对心血管获益结果其实不一致。肠促胰素类药物已完成的心血管结局实验（CVOT）（SAVOR、EXAMINE、TECOS、ELIXA）心血管整体安全性均呈中性结果。正在进行的CVOT研究（CAROLINA、CARMELINA）设计独特，解决未被满足临床需求，结果使人期待（图3）。SGLT-2抑制剂恩格列净是目前唯一一个被证实可下降CV风险的降糖药物，具有里程碑式的意义。

▲图3.正在进行中的大型利格列汀CV终点研究

EMPA-REGOUTCOME?研究设计、方法和结果解读

在今年的EASD年会上公布了一项将是近年来最具影响力的大型循证研究——EMPA-REGOUTCOMETM研究。研究证实，新型降糖药SGLT-2抑制剂恩格列净较安慰剂可下降心血管高危的2型糖尿病（T2DM）患者的心血管疾病风险。本届论坛特别约请德国勃林格殷格翰全球主要医疗事务总监MaximilianvonEynatten博士对此项研究的设计、方法和结果进行详细解读。EMPA-REGOUTCOMETM研究是一项随机、双盲、安慰剂对比研究，旨在评估SGLT-2抑制剂恩格列净与安慰剂对比在心血管高危2型糖尿病患者的心血管安全性。研究显示，在常规医治的基础上，SGLT-2抑制剂恩格列净同安慰剂组相比在有效下降血糖的同时，可下降心血管主要复合终点达14%，下降心力衰竭住院率达35%，下降CV死亡风险达38%，下降全因死亡率达32%（图4）。其安全性和耐受性均良好。另外，其在亚洲亚组人群中的效果与整体人群获益一致。

▲图PA-REGOUTCOMETM研究的主要终点结局

DPP-4抑制剂能否影响肾脏？——从实验室到临床

目前，全球慢性肾脏病的得病率到达8%~16%。糖尿病肾病是终末期肾病（ESRD）的主要病因。在制定2型糖尿病医治方案时，应将患者的肾脏功能作为重要的考量因素。医院的左力教授在论坛上指出，临床前研究和临床试验所提供的证据显示，除降糖效果外，DPP-4抑制可能具有潜伏的肾脏保护作用，包括减少肾脏巨噬细胞浸润与小球损伤，抑制足细胞凋亡，低低尿蛋白，减轻肾纤维化等，其可能的机制有抗细胞凋亡，抗炎，抗氧化的作用。循证研究证实，DPP-4抑制剂在中度和重度肾功能不全患者中仍可到达强效降糖效果，且不影响肾功能（图5）。正在进行的两项循证医学研究：MARLINA?和CARMELINA?研究的实验结果有助于进一步证实DPP-4抑制对肾脏受益的作用，值得期待。

▲图5.利格列汀在重度肾功能不全患者中仍可强效降糖

糖尿病肾病新知

糖尿病肾病是致使终末期肾病（ESRD）的主要原因，而在过去的25年里，ESRD的发生率并未得到改良。糖尿病肾脏疾病致使死亡率增高，加重糖尿病医治负担，恶化疾病结局。论坛上，MaximilianvonEynatten博士对糖尿病肾病发表了新的见解。他指出，既往医治糖尿病肾脏疾病多采取“五指原则”，即控制血糖、下降血压、使用ACEI和/或ARB、调理血脂和禁烟。而如今个体化血糖达标降糖医治成为主导，其中新型降糖药DPP-4抑制剂和SGLT-2抑制剂是糖尿病肾脏疾病患者非常好的选择（图6）。糖尿病可引发肾小球高压，而SGLT-2抑制可显著下降肾小球高压，改良肾脏的重吸收和高滤过状态。现有的临床试验数据分析显示，DPP-4抑制剂可下降糖尿病肾脏疾病患者的尿蛋白，从而改良肾脏结局。DPP-4抑制剂的抗肾脏纤维化作用效果还有待进一步的研究。

▲图6.糖尿病肾病结局改良进展

慢性肾脏病患者的降糖医治

T2DM合并慢性肾病（CKD）较为常见。CKD会增加T2DM患者的死亡风险。虽然目前在血糖和血压控制方面已出现了长足的进步，CKD目前依然是一个主要的公共健康问题。广东省糖尿病学会主任委员、医院李延兵教授在论坛上指出，针对糖尿病合并CKD患者的医治模式可能会有改变，由于患者的肾小球滤过率（GFR）持续性下落、而且需要针对所有主要风险因素为T2DM合并CKD的患者制定多元化方案。在伴随CKD的患者中，许多降糖药物或是忌讳使用，或需要调剂剂量；在伴随肾功能受损的患者中，部份DPP-4抑制剂无需调剂医治剂量（图7）；包括DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂在内的某些新的药物种别有望成为适用于CKD患者的有价值的医治选择。

▲图7.T2DM合并CKD患者的全新医治选择：DPP-4抑制剂

专家现场评论

论坛主席、首都医院谌贻璞教授：本次论坛有很多跨学科活动，如内分泌与肾病科及心血管科之间的活动。医生非常愿意参加这样的活动，由于这样的活动能让其得到有关另一个学科很多新的重要信息。最近几年，我国展开的流行病学调查结果发现，糖尿病肾病占肾脏疾病的比例大幅度增加。如果内分泌医生能够知道对糖尿病患者而言，不但要医治其糖尿病，还要初期辨认初期肾病并发症的产生，就会定期为患者检查肾小球滤过率及微量白蛋白尿，从而实现初期发现和初期处理，以避免患者产生出现蛋白尿的IV期和出现肾功能衰竭的V期糖尿病肾病。新型降糖药DPP-4抑制剂由于其有效降糖的同时很少致使低血糖，尤其是利格列汀在CKD1~5期患者中应用时都不需要进行药物剂量调理。因此，我认为这个药物是值得

医院杨文英教授：BILLY糖尿病高峰论坛搭建了跨学科平台。糖尿病是一种复杂的疾病，常常会引发眼底、肾脏、心血管等疾病，因此糖尿病的诊疗不但局限于内分泌科。跨学科交换与合作是非常有必要和有益的。本届论坛主要聚焦DPP-4抑制剂，旨在让医生们了解该类药物的临床好处，值得医生们进行跨学科交换。DPP-4抑制剂除降糖外，还有额外获益，例如保护微血管病变，一般不引发低血糖。因此，该类药物使得其他非专科医生具有了一种非常简便的处理糖尿病的方法。心血管疾病是2型糖尿病的主要并发症和死亡缘由。目前公布的DPP-4抑制剂的相干大型研究结果证实，该类药物整体的心血管安全性都到达了监管单位的标准要求，均未增加具有心血管疾病或心血管高危的2型糖尿病患者的心血管不良事件。

（来源：《国际糖尿病》部）

版

权

声

明

版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、站如需转载或援用本版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际糖尿病》”