心衰国际学院张廷星教授超滤治疗难治

在年心力衰竭国际学院福州站活动中，来自福建医院的张廷星教授带来了题为“超滤治疗难治性心衰”的病例分享。

病例资料

年龄：77岁性别：女性

入院时间：.09.18

主诉：反复活动后气促1年余，加重1天

现病史：1年前无明显诱因出现反复活动后气促，伴浮肿，尿少，多次住我院治疗，诊断为“三尖瓣脱垂、心功能不全、心房颤动”，予强心、利尿、抗凝、放腹水等治疗，气促症状缓解出院；出院后规律服用“螺内酯片、布美他尼片、地高辛、达比加群”；入院前1天“受凉”后出现咳嗽、咳白痰并感气促加剧，休息时即感气喘，伴全身浮肿、腹胀、纳差，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难

既往史：

“双下肢静脉曲张”病史10余年。

个人史、婚育史：无殊。

家族史：无家族及遗传病史。

体格检查

生命体征：T36.3℃，P72次/分，R24次/分，BP/56mmHg，

体格检查：神清，双侧颈静脉怒张，双下肺呼吸音低，未及干湿性啰音，心界向两侧扩大，心率次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音，腹膨隆，肝肋下4指，脾Ⅱ度大；移动性浊音阳性，双下肢见静脉曲张，双下肢重度水肿。

辅助检查

ECG：房颤，完全性右束支传导阻滞

心脏彩超：

右心功能不全；

三尖瓣关闭不全伴重度反流（先天性三尖瓣发育不良？）

右心扩大，室壁运动轻度减弱，中度肺动脉高压，下腔静脉增宽，左房扩大，左室壁增厚；左室舒张功能减退，充盈压增高，LVEF值正常；心包积液。

血常规：WBC：9.61×/L↑，NE：92%↑，Hb：84g/L↓，PLT：×/L。

生化：

K3.20mmol/l↓，Na.6mmol/l，CL94.0mmol/l，Ca2.18mmol/l，ALB36.4g/L↓，BUN8.60mmol/l↑，胱抑素C-GFR25.17↓ml/min，Cr.0↑umol/L，UA.0↑umol/L

凝血全套：

PT17.5↑，INR-PT1.5↑，APTT50.5s↑，Fib2.64g/L，TT.0s↑

BNP：4pg/ml↑；TNI：0.ug/L↑

胸部+全腹平扫CT

1、双肺炎症性改变，双侧胸腔积液

2、心影增大，心包积液

3、动脉硬化

4、大量腹水，胆囊壁增厚，

5、下腔静脉增宽

入院诊断

◆1.心脏瓣膜病：

三尖瓣脱垂伴重度治疗经过返流

心力衰竭(心功能IV级)

多浆膜腔积液（腹水、胸腔积液、心包积液）

◆2.心律失常：心房颤动

◆3.肺部感染

◆4.电解质紊乱：低钾血症

◆5.肾功能不全（心肾综合征？）

◆6.中度贫血

◆7.双下肢静脉曲张

治疗经过

◆入院后予强化利尿：从间断静脉推注到利尿合剂持续泵人，利尿剂用量需达mg/天以上才能维持出超约ml/天

◆试用小剂量多巴胺增加肾血流，尿量无明显增加

◆于09-22行腹腔穿刺置管放腹水，适当补充白蛋白

（放腹水后利尿剂用量减小，出超维持-ml/天，出超量主要为腹水）

◆纠正电解质紊乱：补钾

◆暂停达比加群，改低分子肝素uqd抗凝，监测凝血功能

◆头孢噻肟抗感染

治疗效果

◆住院10天后患者仍有气喘，浮肿腹胀明显

◆继续利尿？——效果不佳、电解质紊乱、肾功能恶化

◆大量放腹水——电解质、蛋白丢失

超滤治疗

超滤治疗优点

◆血泵速度：0~50ml/min

◆超滤量：0~ml/h

◆体外循环管路总容量65ml

◆不会造成电解质和酸碱平衡紊乱

◆股静脉置管

◆抗凝方案：低分子肝素皮下注射

◆超滤方案：流速25ml/h，超滤ml/h

治疗效果

超滤共持续21小时，超滤总量ml

◆浮肿明显消退

◆气喘缓解

◆腹胀改善

◆Pro-BNP从超滤前的0pg/ml降至pg/ml

浮肿情况对比

超滤对血流动力学的影响

超滤对肾功能、电解质的影响

治疗体会

◆操作简便，可在床旁进行。

◆超滤速度可随时调节，过程可控。

◆疗效显著，可明显减轻患者水钠潴留。

◆对血流动力学影响小。

◆对肾功能、电解质无影响。

◆此例患者合并肝肾功能不全、凝血功能异常（药物性），停口服抗凝药改低分子肝素皮下注射，监测至凝血功能基本正常后行超滤，未出现出血或栓塞事件，监测血小板计算正常，超滤治疗总体安全。

专家简介

女，副主任医师，擅长高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病。

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