咳嗽论治的套路

咳嗽论治的套路 咳嗽治肺非独肺

医院中医内科

咳嗽既是一个症状，又是一种“病”。例如，不妨可以将各种现代医学理化检查并无异常发现的长时间咳嗽理解为就是一种“咳嗽病”。临床上这样的患者并不少见，其咳嗽往往旷日累月，久久难愈。咳嗽是中医的优势病种，中药治咳疗效往往胜于西药，在很多场合下甚至只有中药才能取效。

咳嗽病位在肺，一要辨外感内伤，二要辨证候虚实。但在临床上往往外感内伤并存，虚实互见，要截然区分并不容易。《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳嗽，非独肺也。”明确指出咳嗽的病因病机十分复杂，与五脏六腑均有关，其治疗不可见咳止咳，远非宣肺、清肺、温肺、敛肺、润肺、补肺以及止咳化痰可以囊括，尚关乎疏风清热，益气固表，调和营卫，疏肝理气，清肝平阳，燥湿健脾化痰，清胃泻火，通腑泄热，等等。作为初学，因感咳嗽的证治，颇能体现中医的整体观念、脏腑关系以及辨证论治的学术思想，兹通过案例复习以加深体会。

陈某，男，50岁，年2月17日就诊。主诉：感冒后咳嗽不止，已有1周，痰不多、质稀，咳引胸痛，伴有咽痒咽痛，大便不成形，舌红，苔黄，脉细弦。杏苏散加减：杏仁6克，紫苏叶9克，陈皮12克，桔梗6克，茯苓30克，半夏6克，枳实3克，百部6克，旋复花9克，大枣2枚，柴胡24克，薄荷叶15克，细辛3克，五味子9克，山豆根3克，射干3克，7剂。

二诊（2月17日）：服至第3剂咳止，咽不痒不痛，惟晨起略有痰质稠色黄，上方加石膏、寒水石各15克，半枝莲30克，再予7剂收功。

取杏苏散宣肺化痰止咳，旋复花和百部代前胡，是祛痰降气与润肺止咳同求；痰多质稀，故加细辛温化痰饮；咳嗽1周，可用五味子敛肺止咳、并防薄荷叶过于辛散，收散并举；咳引胸痛，以柴胡舒展胸中大气；山豆根、射干利咽止痛；重用茯苓，意在兼顾健脾止泻。二诊痰色转黄，为向愈之象，加清热化痰之品，可收全功。

朱某，女性，31岁，年1月11日就诊。主诉：咳嗽月余，通宵咳嗽，无法入眠，白昼不咳，痰不多，舌淡红，苔薄白腻，脉细弦。苏沈九宝汤加味：麻黄12克，桂枝12克，杏仁12克，薄荷6克，紫苏12克，桑白皮12克，陈皮12克，大腹皮12克，乌梅12克，射干15克，车前草15克，葛根15克，侧柏叶25克，7帖剂。

二诊（1月18日）：服药仅3～4剂，夜间不再咳。

观苏沈九宝汤之组成，温清同用，宣肃有度，敛散并举，表里兼顾，堪为治疗咳喘的构方榜样。盖肺为娇脏，呼吸升降之间，过与不及皆可致咳，用药不可造次，需兼顾方方面面。经月夜咳，数剂而愈，可见其功。

王某，男，53岁，年7月27日就诊。主诉：咳嗽长达3月余，期间经常反复感冒，每周发热数次，昨日发热，今恶风，咳嗽，鼻塞，咽痛，痰色黄、质稠，舌偏红，苔黄，脉浮数。有长期吸烟史，胸片检查无异常发现。以本院治疗风热感冒的院内制剂“荆银合剂”为主处方：荆芥9克，防风9克，金银花27克，连翘18克，大青叶30克，四季青27克，射干12克，鱼腥草15克，葛根15克，车前草15克，侧柏叶20克，7剂。

二诊（8月3日）：服药1周期间无发热；服药2剂恶风即除，咽痛止，咳嗽减去八成，痰亦减少。

此例咳嗽外感与内伤的因素同时存在。长期吸烟内伤于肺，致使易招外感并难愈。咳嗽虽长达3月，是由于期间反复感冒，有发热恶风，鼻塞咽痛等症为证。如单纯从外感或内伤的角度止咳，一则颇难入手，二则恐将事倍功半。不如针对风热病因治疗，则本标皆治。故但以“荆银合剂”疏风清热解毒，结果不治咳而咳自止。

赵某，男，75岁，年7月27日就诊。主诉：感冒后咳嗽不止，痰不多、色白，恶风，伴有乏力，舌暗红，苔少，脉缓。玉屏风散合桂枝汤加味：黄芪30克，白术10克，防风9克，桂枝9克，白芍10克，大枣10克，甘草6克，车前草15克，葛根10克，射干9克，7剂。

二诊（8月24日）：药后诸症均除，乏力亦好转。

咳嗽缘于卫表不固，营卫不和。肺主皮毛，年老体虚，外邪经腠理犯肺致咳，咳虽在肺，但恶风表示营卫不和的病机依然存在。卫表不固、营卫不和是因，肺逆咳嗽是果，岂可舍本求末，但以玉屏风散益气固表，桂枝汤调和营卫治其根本，略使射干、葛根、车前草清热化痰止咳治其标。辨治得当，诸症自除。

周某，女，66岁，年6月2日就诊。主诉：咳嗽2月余，经抗生素治疗无效故求中医治疗。顷诊咳嗽，以早晚为甚，痰量一般，鼻涕量多，鼻塞，咽痒咽痛；素有脂肪肝，右胁痞胀隐痛，舌淡红、苔薄黄腻，脉细弦。止嗽散合合柴胡疏肝散加减：柴胡30克，香附12克，枳壳10克，白芍15克，川芎12克，荆芥12克，百部12克，紫菀12克，桔梗9克，款冬12克，白前10克，杏仁9克，甘草6克，麻黄6克，防风9克，鱼腥草30克，桑白皮12克，乌梅15克，7剂。

二诊（6月9日）：咳嗽减七成，痰不多而粘，难以咯出，咽不痒不痛，鼻塞流涕明显改善，右胁痞胀隐痛顿失。原方去防风，加，继服7剂。

咳嗽与肝气失疏有关。肺主降而肝主升，二者互相协调，调畅全身气机；肝气失疏可致肺气宣肃失常，或可影响咳嗽。右胁为肝所处，痞胀隐痛为肝气失疏的表现，肝气不升则肺气难降，故用柴胡疏肝散疏肝理气，通顺气机；止嗽散加味肃肺止咳。或许认为本案脂肪肝与咳嗽同时存在，两方合用纯属巧合而已，但本例之所以柴胡重用至30克，是为了升肝气以降肺气，绝非一般疏肝之用。在本人有限的临床经验中，凡遇肝气不升、肺气失肃而致咳嗽者，重用柴胡多可应手得效。

张某，男，64岁，年11月24日就诊。主诉：素有慢性支气管炎，近日咳嗽颇甚，伴有口苦，口臭，头昏头胀，舌红，苔黄腻，脉软。素有高血压，今日血压/95mmHg。龙胆泻肝汤加味：龙胆草12克，山栀12克，黄芩15克，柴胡10克，泽泻15克，车前草15克，当归12克，白芍30克，夏枯草30克，川楝子12克，石决明30克，川牛膝15克，生龙骨30克，葛根30克，生牡蛎30克，地龙15克，桑寄生15克，侧柏叶25克，射干10克，7剂。

二诊（12月1日）：咳嗽止，口苦愈，但头晕减而未除。

咳嗽与肝热肝阳犯肺有关。口苦口臭苔黄腻，为肝经湿热；素有高血压，头昏头胀，为肝阳上亢。肝阳夹湿热上行犯肺，类似“木火刑金”，清肝热、平肝阳为主，迫使肺气肃降，则咳嗽可止。因此，本案咳嗽止、口苦愈、头晕减症状之间是有一定内在联系的。