导语
上周我们发布了一篇发表于NEJM上的病例，最终该例患者的诊疗思路究竟如何，我们一起看一下。
女，63岁，有1年的慢性干咳史，与喉部“刺激”感相关。长时间咳嗽与压力性尿失禁相关，偶尔咳完有干呕。咳嗽由温度的改变、强烈的气味（如清洁剂的味道），笑和长时间说话诱发。病人无显著病史，不吸烟。病人被处方支气管扩张剂，以及吸入和鼻用糖皮质激素，但无治疗获益。体格检查，胸片和肺功能检查正常。下一步应如何评估和治疗？
临床问题咳嗽是患者寻求医疗帮助的最常见症状之一。评估咳嗽的患病率不同，但高达12%的普通人群报告有慢性咳嗽，即咳嗽时间超过8周。慢性咳嗽女性比男性更常见，慢性咳嗽的患者每日咳嗽数百至上千次；咳嗽频率类似于急性病毒性咳嗽，但慢性咳嗽可持续数月或数年。大多患者描述咳嗽为干咳或咳痰量极少；痰液过多提示支气管扩张或鼻窦疾病。
慢性咳嗽是许多常见呼吸系统疾病（如慢阻肺，哮喘和支气管扩张）和常见的非呼吸系统疾病（如胃食管反流和鼻窦炎）的一项特征，也可能是罕见疾病（如特发性肺纤维化和嗜酸性支气管炎）的症状表现。
咳嗽也可能是许多药物治疗的副作用，但通常与使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂相关；约20%的使用ACE抑制剂治疗的患者出现咳嗽。慢性咳嗽的患者在进行专业性评估后仍无法解释的，在7年后重新评估，有14%的患者咳嗽自发缓解，26%的患者咳嗽频率降低。
策略和证据专业指南描述慢性咳嗽评估和治疗的系统方法；这些指南大多是基于一致性意见和观察性研究数据。诊断检测和治疗策略可广泛的简化为以下主要四步。
哮喘、胃食管反流和鼻后滴流“诊断三联征”被被视为慢性咳嗽的主要原因，针对这些疾病的治疗据称有较高的成功率。
根据以上信息，您认为此例患者应进行哪些后续治疗或检查？（具体建议将在下周公布）
结论和建议
该慢性咳嗽患者肺功能检查和胸片正常，无特异性症状或体征说明存在肺部或肺外疾病；哮喘和鼻炎治疗无效。
此慢性咳嗽患者肺功能检查正常，胸片无异常，无特异性症状或体征提示存在肺内或肺外疾病；哮喘和鼻炎治疗试验无效。根据目前指南，建议使用PPI进行2个月的抗酸治疗。临床实践中，我们偶尔可见进行这类治疗后患者咳嗽显著改善。若患者无明显改善，将停止治疗。平行的，我们将进一步评估反应性气道的可能性，包括乙酰胆碱激发试验，以及呼出气一氧化氮测试（FENO）。若这些结果都正常，并且抗酸治疗不成功，将进行胸部高分辨CT扫描，以及支气管镜，和鼻内窥镜检查。
如果所有的检测结果是阴性，我们将不再担心患者的慢性咳嗽病因是潜在的疾病导致的，我们将考虑患者慢性咳嗽的最可能病因是控制咳嗽反射的神经系统。目前慢性咳嗽无标准疗法，但有限的临床研究数据支持缓释小剂量硫酸吗啡、加巴喷丁、普瑞巴林、或语言治疗的获益；我们将告知患者每种疗法的潜在获益和不良反应。
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