从咳嗽到开胸手术，这个人究竟经历了什么

文/许俊（医院急诊科主治医师）

案例1

患者，男，15岁，因“咳嗽后突发胸痛3小时”入院，听诊一侧呼吸音偏低。胸部X线检查提示右侧少量液气胸，压缩15%。患者当时生命体征平稳，氧饱和度正常，吸氧后也没有胸闷、胸痛症状，遂给予吸氧、卧床休息等保守治疗。

入院2小时后，患者出现呼吸急促，心率增快，面色苍白且湿冷，行急诊CT发现气胸侧积液量增多，请胸外科急会诊后，考虑肋间动脉出血，导致失血性休克，予急诊开胸手术治疗。

思考

气胸是自发性或外伤导致脏层或壁层胸膜破裂，引发空气进入胸膜腔内并积聚过多，对正常肺组织产生压迫所造成的病症，是一种常见的呼吸系统急症。

当患者主诉为胸闷、呼吸困难，且伴有一侧胸痛时，临床应高度怀疑气胸，其典型症状是胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽。创伤性气胸患者的诊断思路比较明确，自发性气胸患者则以瘦长体型者、青年男性多见，常于体力运动或屏气、大笑等诱因之后出现逐渐的胸闷不适。

自发性气胸范围一般＜20%，如患者无呼吸困难等症状，可选择保守治疗、密切观察，气体大约在2～3周后自行消失。氧疗可作为治疗气胸的重要手段，与不吸氧的情况相比，吸氧情况下气胸的吸收率可提高3～4倍。

另外，临床还应选择高浓度氧疗（面罩吸氧、持续吸入氧流量3～10升/分钟或间断吸入氧流量16升/分钟）。高浓度吸氧不仅可促进氧气吸收、提高胸腔和组织之间气体的压力梯度，还可促进胸腔内氮气等其他气体的吸收。

但本病例从保守治疗发展到手术抢救，也从侧面警示我们对液气胸的认识远远不足。对于所有的液气胸患者，不论其积液量的多少，我们都应明确积液的性质。创伤性液气胸可引起医生的足够重视，但对于非创伤因素导致的液气胸，临床则很容易忽视其危险性，因此我们应动态观察积液的量及性质，以及时对症处理。

此外，一些有基础疾病的老年患者，例如有慢性支气管炎、肺大泡病史，也需要考虑自发性气胸的可能性。此类患者的典型体征为患侧呼吸音减弱，叩诊呈鼓音或过清音，气管向健侧移位。

在诊断方面，胸部X光检查可见气胸线；有条件行CT扫描的患者，CT的准确性、敏感性更高。须注意的是，虽然目前的影像学检查手段非常先进，但不可避免会有疏漏的地方，尤其是一些不典型病例。对此，我们可以详细地询问病史及进行细致的体格检查，以做出初步诊断，然后再通过相关检查加以证实，这样可进一步减少气胸患者的漏诊。

案例2

患者，中年男性，因“胸闷1天”来诊，胸闷位置模糊，既往无烟酒史，无糖尿病、高血压病史。查体见双肺呼吸音稍低、对称，气管居中，但血氧饱和度92%。

追问病史，患者曾因颈椎问题在乡村诊所接受针灸治疗，之后胸闷症状逐渐加重。根据病史基本可以确定患者是因外部因素而导致气胸，且后来影像学检查也证实患者为双侧气胸。给予双侧胸腔闭式引流，术后痊愈出院。

思考

针灸治疗的确可出现气胸并发症，虽然目前已很少见，但是颈部针灸的风险性仍较高。双侧锁骨上区是肺尖的部位，高出锁骨中线内侧1/3上方2～3cm，在该区域进行针灸操作极易扎破肺脏而导致气胸。但由于针灸导致患者出现双侧气胸的情况非常罕见，故增加了诊断的难度。这就需要医生细心观察，注意提高问诊和查体的实践能力。

至于气胸的容量，若根据X线胸片来确定：从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸；＜2cm为小量气胸。若从肺尖气胸线至胸腔顶部来估计气胸大小：距离≥3cm为大量气胸；＜3cm为小量气胸。

总的来说，气胸并非是大多数医师认为的机制清楚、治疗简单的疾病，目前仍有很多难题尚待进一步的探讨，如自发性气胸的基础病因、最好的治疗策略等等。临床接诊疑似气胸患者时，应注意详细询问病史、细致查体，并动态观察病情的变化，及时给予相应处理。

原文刊登于《医师在线》杂志第期

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