206咳嗽的诊断与治疗指南2015

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了眼中度经济负担。

一、方法学介绍

二、咳嗽的定义、分类与发生机制

咳嗽使机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽3周，呀急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽8周。咳嗽按性质又分为干咳与湿咳。建议以每天痰量10ml作为湿咳的标准。不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常可分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽，此类咳嗽为本指南讨论的重点内容。

刺激支配气管、肺的C纤维以及对机械、酸敏感的有髓机械受体（Aδ纤维），能够直接又发咳嗽。此外，发布于上气道、咽喉、食管的迷走神经受到刺激亦可能导致咳嗽发生。咳嗽受延髓咳嗽中枢控制，大脑皮层对此具有调节作用。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理机制。

慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发症，如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等。

三、病史与实验室检查

1.询问病史：

2.体格检查：包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿罗音和爆裂音。此外也应注意有无心脏体征。

3.相关辅助检查：主要包括影像学检查，诱导痰细胞学检查，肺功能检查和气道高反应性检查，呼出气一氧化氮(FeNO)检查，24h食管pH值-多通道阻抗监测等。

四、咳嗽诊断原则与流程

慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则（1D）：

（1）重视病史，包括耳鼻喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史，停止暴露或用药后咳嗽缓解则可明确诊断。

（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、咳嗽变异型哮喘（CVA）是慢性咳嗽的最常见病因，约占国内国内慢性咳嗽病因的50%，因此建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查（2B）。建议将呼出气一氧化氮（FeNO）检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段（2C）。24h食管pH值-多通道阻抗监测是诊断胃食管反流性咳嗽（GERC）的重要方法，但由于耗时费力，成本较高，建议列为二线检查（2D）。

（3）先考虑常见病，后考虑少见病。慢性咳嗽应首先考虑上气道咳嗽综合征(UACS)、CVA、EB、GERC、变应性咳嗽（AC）等常见病因的可能。支气管镜检查仅对一些少见慢性咳嗽病因具有诊断价值。

（4）诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如检查条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查（2C）。如有典型鼻炎、鼻窦炎症状或鼻后滴流症状、体征，可先按UACS进行治疗。如有典型胃食管反流相关症状或进食后咳嗽，则先按GERC进行治疗。

（5）治疗有效是明确病因诊断的前提。治疗部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因（2C），如UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或CVA等。⑹治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素，如职业或环境暴露因素（2C）。

五、咳嗽的评估

咳嗽的评估主要包括视觉模拟评分、咳嗽症状积分、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽敏感性检测等。

1.VAS评分系统具有两个特点：

2.咳嗽症状积分：

3.咳嗽生活质量测评：

4.咳嗽频率监测：

5.咳嗽敏感性检查：

六、急性咳嗽的诊断与治疗

（一）普通感冒

感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查（1D）。

普通感冒以对症治疗为主。（1）普通感冒不推荐常规使用抗菌药物（1A）。（2）减充血剂：减充血剂与第一代抗组织胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状（1A)。（3）抗组织胺药：不推荐单独使用（1A）。（4）解热镇痛药类：此类药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状（1A）。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不建议使用非甾体类抗炎药物治疗（1A）。（5）镇咳药物：对于普通感冒患者所致的咳嗽患者，中枢性止咳药物（如右美沙芬、可待因）缓解咳嗽的效果有限，不推荐常规使用（2D）。推荐由第一代抗组织胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒（1A）。（6）异丙托溴铵：鼻喷剂能够改善成人及青少年感冒患者的流涕和喷嚏症状，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应（2A）。中医中药治疗感冒有一定效果，但缺乏高质量的临床研究数据。

（二）急性气管-支气管炎

1.临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽咳渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体检双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。

2.诊断与鉴别诊断：诊断主要依据临床表现，通常无需进行病毒培养、血清学检查或痰液检查（1D）。咳嗽持续3周以内，伴或不伴咳痰，根据临床症状和/或影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重后，应考虑急性支气管炎诊断（1D）。考虑急性支气管炎诊断的患者，如心率≦次/min、呼吸频率≦24次/min、体温≦38℃且胸部无异常体征者，肺炎的可能性小（3C）。

3.治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状（1B）。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染症状（2A）。对于咳黄脓痰的支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗（1D）。急性支气管炎患者，若不给予抗生素治疗，影响患者解释，因为许多患者根据先前的经验与期望，常诉求接受抗生素治疗（1B)。如有细菌感染，如脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用β-内酰胺类、喹诺酮类等口服抗菌药物。不必常规使用β2受体激动剂，而伴咳喘的成人急性支气管炎，使用β2受体激动剂可能受益（2A）。目前仍没有高质量证据证实中草药对于治疗急性支气管炎的有效性和安全性。

七、亚急性咳嗽的诊断与治疗

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为CVA、EB、UACS等（1B)。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发与先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成EB、CVA的漏诊，建议有条件时应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查（2C）。一些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为EB、CVA和GERC。

当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或或咳少量白色粘液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常，称之为PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。

PIC常为自限性，部分患者咳嗽较为顽固，甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组织胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有效（2C）。孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效，不建议使用（2B)。吸入性糖皮质激素（ICS）治疗PIC效果不确切，不建议使用（2B）。中药苏黄止咳胶囊对PIC治疗有效（2C）。

迁延性感染性咳嗽，常有肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，多见于婴幼儿及年老体弱者。血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染的最有效的手段，有助于临床早期诊断，可作为常规辅助检查（1C）。血冷凝激素≧1:64，急性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍增长，表明近期有支原体感染（2D）。肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物治疗有效（2C）。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程2～3周（2B）。

青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能性（2C）。根据百日咳的典型症状来诊断百日咳感染价值有限（2A）。抗百日咳毒素抗体IgG、PCR、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价值（2C）。

一旦诊断百日咳，应尽早开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低百日咳的传染性（1B）。对于非卡他期（迁延期）百日咳患者，不建议使用抗生素治疗（1A）。不建议使用皮质类固醇、β2-肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组织胺剂药物治疗百日咳（1A）。

八、常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗

慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB和GERC等常见病因（1A）。国内变应性咳嗽（AC)亦是慢性咳嗽的常见病因，上述疾病约占慢性咳嗽病因的70%~95%。多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗（1C）。

（一）上气道咳嗽综合征[UACS(PNDS)]

由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征（PNDS）。也有人建议用UADS替代PNDS。

UADS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验性治疗有效后确认（1B）。除了鼻部疾病外，UADS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与咳嗽高敏感性有关。

1.临床表现：

（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增多、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻-鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛/肿胀感和嗅觉异常等。

（2）体征：

（3）辅助检查：

2.诊断：

必须综合病史、体征及相关检查，在除外合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况下针对基础疾病进行治疗，咳嗽得以缓解，诊断方能确定。

UADS/PNDS诊断建议参考一下标准（2C）：（1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；（2）有鼻部和/或咽喉疾病的临床表现和病史；（3）辅助检查支持鼻部和/或咽喉疾病的诊断；⑷针对病因治疗后咳嗽咳缓解。

3.治疗：

（1）病因治疗：1）对于非变应性不严以及普通感冒，治疗首选第一代抗组织胺药和减充血剂（1A），大多数患者在初始治疗后数天至2周起效。2）变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组织胺药治疗（1A）。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效（1A）。3）慢性鼻窦炎：①细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。②长期低剂量大环内酯类抗生素不建议作为常规治疗（3B）。③推荐鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术（1A）。口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗优于单用鼻吸入激素治疗（2A）。④内科治疗不佳时，建议咨询专科医师。

（2）对症治疗：①可使用局部减充血剂，但不宜长期使用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻喷剂疗程一般1周（1B），建议联合第一代口服抗组织胺药和减充血剂，疗程2～3周（2D）。②黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）治疗慢性鼻窦炎抗凝获益（2B）。③生理盐水鼻腔冲洗作为辅助治疗措施，安全性佳，但有效性有待进一步证实。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。

（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）

CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显踹息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因。

1.临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。

2.诊断：应根据慢性咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗的有效性综合分析做出诊断。支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一个重要凌晨特征，但仍有部分（约30%）哮喘患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳，不建议将支气管舒张剂治疗有效作为一条诊断标准（2B）。但PEF平均变异率可作为一条诊断标准。诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高有助于CVA的诊断。

推荐采用以下诊断标准（1A）：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。（2）支气管舒张剂试验阳性。⑶抗哮喘治疗有效。

3.治疗：CVA治疗原则与典型哮喘相同。（1）ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。他使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂（1B），建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗（2D）。（2）如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素（10～20mg/d，3～5d)(2C)。（3）白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效（2B）。（4）中药苏黄止咳胶囊治疗有效（2B）。

4.预后：部分CVA患者会发展为典型哮喘，病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞增高是发展为典型哮喘的危险因素。长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生（2B）。

（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

EB是慢性咳嗽的常见病因，约占慢性咳嗽病因的13%～22%。EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者。

1.临床表现：主要为慢性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状。肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无高气道反应。

2.诊断：推荐以下诊断标准：（1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或版少量黏液。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≧2.5%。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。

3.治疗：建议首选ICS治疗，持续应用8周以上（2C）。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg,持续3～5d。如果小剂量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病。

4.预后：半数以上的EB患者治疗缓解后会复发，合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症是复发的危险因素。

（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）

因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。

1.临床表现：除咳嗽外，40%～68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏液。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。

2.建议采用以下诊断标准（2C）：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h食管pH值-多通道阻抗监测DcMeester积分≧12.70，和/或SPA≧80%。症状指数≧45%可用于GERC的诊断。但需注意，少部分合并或以非酸反流为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常。食管pH值监测联合腔内阻抗能识别包括非酸反流在内地所有胃食管反流，是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段。（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

3.治疗：

（1）调整生活方式：

（2）制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法（1A）。常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，其中质子泵抑制剂的抑酸效果和症状缓解速度更佳，但须餐前半小时或1h服用，疗程至少8周。

（3）促胃动力药：建议在制酸药的基础上联合促胃动力药（1D）。

（五）变应性咳嗽（AC）

临床上某些某些咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组织胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑AC的可能（2C）。

1.临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。

2.建议采用以下诊断标准（2C）：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。（2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。（3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高。（4）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。②变应原皮试阳性。③血清总IgE或特异性IgE增高。（5）糖皮质激素或抗组织胺药治疗有效。

3.治疗：糖皮质激素或抗组织胺药治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（3～5d）（2C）。

九、其他慢性咳嗽病因的诊断与治疗

（一）慢性支气管炎

定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。

应对当地细菌耐药情况进行流行病学调查并指导抗生素选择（1B）。莫西沙星、左氧氟沙星，因其广谱抗菌活性且药物相关不良反应少，已成为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物（2B）。

（二）支气管扩张症

由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致不可逆性支气管扩张和管腔变形。典型临床表现为慢性咳嗽、大量咳脓痰及间断性咯血，常合并慢性鼻窦炎。怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT（1C）。

不推荐稳定期支气管扩张症患者常规吸入激素，但对存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期纤维化支气管扩张症患者，联合吸入ICS+LABA或LAMA可改善慢性咳嗽症状（1A）。体位引流对支气管扩张患者具有一定的作用（2D）。对于重度支气管扩张症患者，静脉抗生素治疗抗凝有助于减轻咳嗽症状和急性加重，建议在患者情况差和需要住院治疗时，或所感染的病原菌对口服抗生素治疗无反应，或口服抗生素治疗失败时应用（2B）。大环内酯类药物有助于改善稳定期支气管扩张症患者症状、减少急性加重风险，但要注意长期应用的细菌耐药性及药物毒副作用等问题（2B）。不推荐常规应用吸入性气道黏液溶解剂（1A）。他汀类药物（2B）、甘露醇吸入也可能有助于支气管扩张症治疗，但不推荐常规临床应用（2B）。

（三）气管-支气管结核

多数合并肺结核，也有少数患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热。盗汗、消搜瘦等结核中毒症状，部分患者咳嗽是唯一的临床表现，体格检查有时可闻及局限性吸气期干啰音。X线胸片无明显异常改变。

对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行痰涂片找抗酸杆菌。X线胸片的直接征象不多，CT检查（特别是高分辨率CT）显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高（2C）。治疗原则参考有关肺结核指南进行。

（四）ACEI和其他药物诱发的咳嗽

咳嗽是ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约5%～25%，在慢性咳嗽中的比例约为1.7%～12%。

停用ACEI后咳嗽活检可以确诊。通常停药1～4周后咳嗽消失或明显减轻。对于既往出现过或现在有可能是ACEI相关咳嗽的患者，可用ARB替代ACEI治疗原发病（2D）。

除ACEI，亦有呋喃妥因、β-受体阻断剂等多种药物引起咳嗽的个案报道。

（五）支气管肺癌

咳嗽肠胃中心型肺癌的早期症状和常见症状。早期普通X线检查常无异常。对有长期吸烟史、出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛及消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查（2D）。肺癌咳嗽的治疗关键是原发灶的治疗，放疗、化疗、射频消融术及手术切除肺部肿瘤能够缓解肺癌患者的咳嗽症状（1A）。甲磺司特可缓解肺癌手术后的咳嗽（2C）。顽固性咳嗽可用中枢性或周围性止咳药对症治疗。

（六）心理性咳嗽

心理性咳嗽是由于患者严重心理问题引起。儿童相对常见。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。

目前心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有在慢性咳嗽的常见病因和少见病因排除后才能考虑次诊断。对于年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧虑类药物，辅以心理干预治疗。

（七）其他少见和罕见慢性咳嗽病因

十、不明原因慢性咳嗽，慢性咳嗽高敏综合征（CHS)

有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后，病因仍无法明确。既往将这一类咳嗽归为不明原因慢性咳嗽，又称特发性咳嗽。不明原因慢性咳嗽的诊断原则：必须经过系统的慢性咳嗽病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，针对慢性慢性咳嗽病因治疗无效的情况下，方可考虑不明原因慢性咳嗽。由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年来提出一个新的针对名词“咳嗽高敏综合征”，用于描述此类慢性咳嗽患者。临床诊断不明原因慢性咳嗽需慎重。

目前对咳嗽高敏综合征的治疗选择有限，包括药物治疗手段及非药物治疗手段。临床研究结果显示神经调节因子类药物加巴喷丁治疗有效（2B）。其他药物如阿米替林、巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用（2C）。非药物治疗手段即咳嗽抑制性治疗（CST），在改善患者咳嗽相关生活质量，降低咳嗽敏感性及咳嗽频率方面显示了一定的效果（2B）。

十一、儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则

十二、慢性咳嗽的经验性治疗

慢性咳嗽的经验性治疗是指病因不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。

经验性治疗应遵循以下几条原则。

1.推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC(1A）。

2.建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗（2C)。

3.建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC进行经验性治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率（2C）。以患病率为导向的阶梯性、序贯性治疗策略（2C）是一种优先考虑常见、治疗简单和见效快的病因，最后考虑少见、疗程长和起效慢的病因，边诊断边治疗的方案，适用于疾病特征不够典型或多种病因同时存在的情况（1C)。建议将美敏伪麻黄素溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC、和PIC等经验治疗（2C）。怀疑激素敏感性咳嗽着，可建议现口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用ICS或联合β2受体激动剂治疗（2C）。

4.咳嗽版咳脓痰或流脓鼻涕者建议用抗生素治疗（2D）。多数病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。

5.建议UADS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为1～2周，GERC至少2～4周（2D）。口服糖皮质激素一般不超过1周。治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进展治疗。

6.经验治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。经验性治疗无效者，建医院进行相关检查明确病因（2D）。

十三、常用镇咳与祛痰药物

轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药物只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽，则可适当给予镇咳治疗。痰多患者宜用祛痰治疗。

（一）镇咳药物

1.中枢性镇咳药：

（1）依赖性镇咳药：

①可待因：直接抑制延髓中枢，止咳作用强而迅速，同时也具有镇痛和镇静作用，可用于病因不明、治疗效果不佳且剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其伴有胸痛的干咳。

②福尔可定：作用与可待因相似，但成瘾性较之微弱。

（2）非依赖性镇咳药：

①右美沙芬：目前临床上应用最广镇咳药，作用与可待因相似，耽误镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。推荐使用含有右美沙芬的复方镇咳药物，对治疗成人慢性咳嗽有一定疗效（2A）。

②喷托维林：作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼和心功能不全者应慎用。

③右啡烷:为右美沙芬的代谢产物，患者耐受性更好。

2.外周性镇咳药：

（1）那可丁：作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽

（2）苯丙哌林：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。

（3）莫吉司坦：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。

（4）苯佐那酯：具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。

（二）祛痰药物

1.愈创木酚甘油醚：可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强黏液排除的效果。

2.桃金粮油：能促进气道和鼻黏膜纤毛运动，可用于急性支气管炎、慢性支气管炎和鼻窦炎等疾病。

3.氨溴索和溴已新：黏液溶解药，可使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。

4.乙酰半胱氨酸：能降低痰的黏滞度。

5.羧甲司坦：降低分泌物黏滞度。

6.其他：

十四、中医中药治疗

十五、展望

慢性咳嗽作为临床上一个常见问题，在咳嗽的诊断、治疗和发病机制方面的研究取得了系列成果。随着对慢性咳嗽研究的深入，指南的推广应用，中国临床医生对咳嗽病因的认识、诊断和治疗水平均有了显著的提高。虽然我们在咳嗽领域取得了很大的进步，我们也面临着不少新的挑战。展望未来，任重道远，只有不断努力，才能不断进步。

[本资料由朱明恕主任医师根据《咳嗽的诊断与治疗指南（）》编写]

（本指南刊登于《中华结核和呼吸杂志》年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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