患者反复咳嗽，你有没有考虑这个病因

咳嗽是临床常见症状，但往往难以治愈，在用尽方法后，疗效仍不满意，你考虑过这个病因吗？

患者男，40岁。

因“发作性咳嗽、气喘5年，加重15d”入院。

5年前患者无明显诱因出现阵发性咳嗽，伴气喘、胸闷，夜间明显，医院就诊，诊断为支气管哮喘，予相应治疗后症状略改善。5年来咳嗽、气喘反复发作，予糖皮质激素、支气管扩张剂治疗后症状可缓解。曾使用沙丁胺醇吸入治疗，自觉效果不佳，近6个月吸入丙酸倍氯米松干粉(0．20mg，每日2～3次)、硫酸沙丁胺醇干粉(0．25mg，每日2～3次)治疗，症状控制尚可。15d前因劳累、吸入二手烟咳嗽加重，伴少量白色黏痰、胸闷，活动后明显，夜间无明显阵发性呼吸困难，日常生活基本能自理，于外院就诊，诊断为支气管哮喘急性发作，先后予阿奇霉素、头孢呋辛及左氧氟沙星抗感染，甲泼尼龙抗炎，二羟丙茶碱平喘等治疗，症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。

无吸烟史，否认遗传病及传染病史，有过敏性鼻炎史，每遇季节变化时发作。

体温正常，呼吸平稳。意识清楚，反应可。口唇无发绀，咽部无充血，颈部无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗糙，可闻及哮鸣音;心率/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音;腹平软，无压痛;双下肢无水肿。

查血白细胞9.70×/L，中性粒细胞8.38×/L，嗜酸粒细胞0.02×/L，血红蛋白g/L，红细胞6.52×/L;肝肾功能、电解质、甲状腺功能、凝血功能及尿常规等检查未见明显异常。肺功能:重度阻塞性为主混合型通气功能障碍，第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)53%(1.12/2.11)，FVC占预计值48%，最大呼吸流量(PEF)26%，弥散功能正常，FeNO(呼出气中一氧化氮水平)34.7ppb(正常参考值5～25ppb)。支气管舒张试验阳性。

支气管哮喘急性发作(中度)

给予莫西沙星抗感染，注射用甲泼尼龙、氨溴索、稀化黏素、多索茶碱、复方甲氧那明抗炎、化痰、平喘治疗后症状无明显缓解。查血清IgEU/ml(正常参考值20～U/ml，4.mg/L)，混合过敏原检测示对尘螨过敏，痰培养见曲霉菌。肺部高分辨率CT(HＲCT)检查示双肺肺炎，支气管串珠样改变，中心性支气管扩张，见图1。

图1变应性支气管肺曲霉菌病肺部高分辨率CT检查结果

ABPA

遂停用莫西沙星，给予伏立康唑口服抗真菌治疗，同时口服泼尼松。治疗1周后，患者出现视野变暗、毛囊炎，但不影响继续治疗。治疗3周后，患者症状明显好转，肺部哮鸣音明显减少，生命体征稳定，痰培养转阴出院。出院后继续口服伏立康唑和泼尼松，同时口服奥美拉唑护胃治疗。现随访6个月，仍继续口服伏立康唑，病情稳定，生活质量较好，复查肺部HＲCT示双肺未见中心性支气管扩张及炎症浸润。

变应性支气管肺曲霉菌病该如何诊断？

变应性支气管肺曲霉菌病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA)是多由烟曲霉菌引起的气道高反应性疾病。英国学者Hinson等于年首先在哮喘患者中发现并命名了ABPA。ABPA最常见于哮喘和肺囊性纤维化患者。Agarwal报道，ABPA在哮喘人群中的发病率约为13%。临床上ABPA发病相对其他呼吸科疾病少见，但近年有上升趋势，尤其在中国东南部地区。

《实用内科学》12版中ABPA的诊断标准:①发作性支气管哮喘;②外周血嗜酸粒细胞增多;③血清IgE增高;④肺部X线或CT检查示肺游走性浸润灶;⑤经纤维支气管镜吸出分泌物涂片有曲霉菌丝或培养有曲霉菌生长;⑥中心型支气管扩张。全部符合者诊断为ABPA伴中心型支气管扩张(ABPA-CB)，符合上述1～5项者诊断为血清IgE增高的ABPA(ABPA-S)。也有学者认为烟曲霉菌皮试阳性是诊断ABPA的必要条件。

变应性支气管肺曲霉菌病的治疗有哪些？

临床上目前对ABPA采用的治疗方法主要包括:①避免变应原。②药物治疗:糖皮质激素现依然是治疗ABPA的主要药物;抗真菌治疗，主要药物有伊曲康唑、伏立康唑等;抗IgE单克隆抗体治疗目前效果尚不确切。

Patterson等将ABPA临床病程分为5期:Ⅰ期(急性期)，患者哮喘急性发作，可有肺部浸润，血清总IgE、外周血嗜酸粒细胞及烟曲霉IgE、IgG抗体升高;Ⅱ期(缓解期)，血清IgE下降但仍高于正常，烟曲霉菌IgG抗体轻度升高，胸部影像学检查正常;Ⅲ期(发作期)，多数表现为急性复发加重表现，IgE成倍升高;Ⅳ期(激素依赖期)，必须长期使用糖皮质激素来控制症状，胸部CT检查显示中心支气管扩张，绝大多数患者于此期确诊;Ⅴ期(肺间质纤维化期)，支气管扩张和肺间质纤维化形成，导致不可逆性的肺损伤，此期预后较差。根据上述分期，有利于ABPA治疗方案的选择，急性期ABPA首选糖皮质激素治疗。

总之，免疫抑制是ABPA的主要治疗手段，早期诊断，早期应用糖皮质激素治疗，并联合应用抗真菌类药物治疗可改善该病症状，长期预后较好。本例采用抗真菌药伏立康唑联合糖皮质激素治疗后效果较好，患者病情平稳，生命体征稳定，虽然服用伏立康唑后出现视野变暗、毛囊炎，但不影响继续治疗;另外，按以上分类方法，该患者处于激素依赖期，故出院后仍给予长期口服糖皮质激素治疗。

病例来源：临床误诊误治

那么，这一期的问题来了：

与曲霉菌属相关的超敏反应性呼吸功能障碍有哪些？

可在医生工具→BP工具→变应性支气管肺曲霉菌病→疾病分类中找到答案

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