慢性咳嗽糖皮质激素用还是不用看看最新指南

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咳嗽是呼吸系统重要的防御反射，具有防止异物误吸及清除气道分泌物的作用，其功能受损或敏感性增高都会对人体造成伤害。频繁的咳嗽会对工作、生活和社会活动造成严重影响。有荟萃分析估计，全球慢性咳嗽成人患病率约为10%。

慢性咳嗽临床上并不少见，门诊上经常有使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗慢性咳嗽的处方。那么ICS用于治疗慢性咳嗽是否合理，有证据支持吗？

年Cochrane系统评价：

纳入的研究有高度异质性，结果不一致，无法得出结论。有低质量的证据提示ICS治疗可降低咳嗽严重性评分，中等质量证据表明ICS治疗没有增加不良事件风险。

年中国咳嗽指南：

病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊治成功的基础。但病因诊断需要一定的设备和技术条件，医院或经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施（2C）。经验性治疗应遵循以下几条原则：

1.推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗,国内外研究结果显示,慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS、EB、AC和GERC（1A），建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗（2C）；

2.建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC进行经验性治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验性治疗的成功率（2C）。

3.疑似激素敏感性咳嗽者，可建议先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用ICS或联合β2受体激动剂治疗（2C）。

年美国不明原因慢性咳嗽指南：

成人不明原因慢性咳嗽（unexplainedchroniccough，UCC）气道高反应检查阴性、痰嗜酸粒细胞未增加与FeNO阴性，不推荐使用ICS（2B）。

ICS治疗主要针对气道炎症，特别是嗜酸粒细胞炎症，主要见于哮喘、鼻炎与哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎。很多相关研究存在偏差，去除偏差后发现ICS治疗UCC无效。

年《成人慢性咳嗽的ICS治疗与安慰剂效应：系统回顾与meta分析研究》：

研究发现ICS治疗慢性咳嗽有小到中等的总体获益，但是安慰剂效应比较明显（图1、图2）。ICS对特定的患者治疗效果可能较好。因安慰剂效应明显，对日常临床实践中ICS的治疗效果及非对照性的临床试验结果应谨慎判断。

（图1ICS对亚急性与慢性咳嗽的治疗效果森林图）

（图2安慰剂对亚急性与慢性咳嗽的治疗效果森林图）

年欧洲指南：

慢性咳嗽表型：哮喘性咳嗽/嗜酸粒细胞性支气管炎、返流性咳嗽、鼻后滴漏综合征/UACS与医源性咳嗽。

成人慢性咳嗽建议短期（2-4周）ICS试验性治疗（有条件推荐，低质量证据）。

此推荐是基于ICS治疗哮喘性咳嗽（或气道嗜酸粒细胞炎症）临床获益较高，而不良反应事件较少。

?哮喘性咳嗽（咳嗽变异性哮喘与嗜酸粒细胞性支气管炎）是慢性咳嗽常见的表型。可通过诱导痰或肺泡灌洗液细胞学检查评估气道嗜酸粒细胞性炎症，但医院诊所不可用，此外，没有高质量的证据支持成人慢性咳嗽常规检测FeNO（呼出气一氧化氮）或血嗜酸粒细胞计数，所以可考虑针对哮喘性咳嗽予以经验性的ICS治疗。

?各文献ICS治疗成人慢性咳嗽的效果不一致，治疗反应的差异似乎主要与患者特征，特别是嗜酸粒细胞炎症相关。

?有证据提示经验性ICS治疗时，高剂量比中低剂量效果可更好。

?治疗效果通常在2-4周内出现，因而若经2-4周的经验性治疗无效则应停药。

?长期ICS治疗慢性咳嗽目前缺乏证据。

讨论

咳嗽只是一个症状学诊断，慢性咳嗽诊断后还应进一步病因诊断从而对因治疗。

慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异型哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC）等常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的70～95%。

而其中又以EB和CVA最为常见，约占国内慢性咳嗽病因的50%。因此年中国指南建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查（2B）。

但现实情况是，医院诊所条件受限，无法普遍开展上述检查项目。如检查不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应推定咳嗽病因。

在资源受限的医疗机构，如根据临床特征疑似激素敏感性咳嗽（EB、CVA、AC），可予ICS试验性治疗，评估治疗反应并调整治疗。但对于UACS、GERC及其它病因，ICS治疗则无指征，慢性咳嗽不应无选择性地使用ICS。

小结

1.慢性咳嗽临床较为常见，可严重影响生活质量，对患者的身心健康及社会活动造成不利影响；

2.病因诊断应首先考虑CVA、UACS、EB、GERC和AC等常见病因，应完善相应检查；

3.检查条件不具备时，可根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC进行经验性治疗，激素敏感性咳嗽可考虑ICS诊断性治疗；

4.应避免不加选择的ICS治疗，以避免不必要的激素暴露；

5.注意ICS的不良反应，如声音嘶哑、口腔念珠菌感染等。

编辑：飞腾

题图：站酷海洛

投稿：xiangfeiteng

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