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各位亲爱的朋友们，大家早上好，今天我们讲的病例是肺劳咳嗽遗传性证。患者叫陈林生，是江苏人，他在天津那住，寓天津一区玉山里，指出患者的姓名和住址了，年十八岁自幼得肺劳咳嗽证。肺劳到底是什么病？在张锡纯的病例里边他没有写清楚到底是什么病，是不是严格说就是肺结核，对于张锡纯的这个问题，后世医家也基本没有人讨论这个问题，张锡纯在肺病医案里治的是不是都是肺结核，因为他总写肺劳，那这些肺劳是不是都是肺结核？很少有人讨论，我是没有看到，基本没有人讨论。我来给大家分析，其中有一部分不是肺结核，就是虚劳导致的肺病，后面也有肺结核的，我们后边会讲到。
在今天的病例里边，患者的母亲就有肺劳病，就是经常咳嗽，如果再往上推，他的外祖母，也就是他的外婆，我们北方说的姥姥，也有这个病，患者小的时候就患上了咳嗽的病，所以张锡纯说，这个病是有遗传性的，是不是肺劳，说的肺结核呢？我觉得大概率上看应该不是，这应该是一种虚劳引起的肺病，为什么会遗传呢？实际上体质是会遗传的，比如说母亲一向肺气虚弱，她这时候怀孕了生孩子，孩子很可能遗传了她的体质，而且一家人生活在一个环境里边，比如说都烧柴火，如果通风都不好等等，这些因素加起来会导致一家人生病都差不多，我们在生活中经常遇到，因为家里边人一起吃饭，饮食一样，作息一样，生活条件一样，所以得的病往往很相似，很可能也有遗传的因素在里边。
这孩子小时候一开始病症很轻，等到天热的时候跟平常一点没区别，只是稍微一感冒立刻就咳嗽，咳嗽一治就好，不治这个咳嗽，过两三天这个咳嗽也自己好了，从这点看应该挺轻，不像是肺结核，因为肺结核如果感染上了，未必这个病症这么轻。过了10岁以后，他病情开始逐渐加重，天热的时候或者外面热的时候有些咳嗽，冷的时候咳嗽很重，冷的时候多，服了药以后病情就渐轻，但是马上又反复，到16岁、17岁的时候病就加剧了，屡次服药没有什么效果，但是即使这样还能够支撑，勉强维持，等到张锡纯给他看病的时候，在民国十九年冬天的时候，这个病已经很重了，难以支持，白天晚上趴在这个桌子上面，然后喘而且咳嗽，咳嗽的时候，会吐出痰涎来，这种情况是不分昼夜，连连不竭，一直是这样的，无论服何中药，吃什么中药分毫无效，一点效果都没有。这时候没办法，只好请西医给打针，每天打一次针一次，这个打针并不能治好他的咳喘，但是好在能保证当天能平安度过，所以这个时候就很痛苦，就找张锡纯看病。一诊脉，“左右手皆弦细，关前微浮”，就是寸脉，关前寸脉那，微浮，脉稍微有点浮，“两尺重按无根”，尺脉对应肾，对应下焦，两个尺脉无根，说明肾气大亏。大家看，就这么一个病症，家里好几口肺病，从外婆到他妈妈到他，小时候身体就弱，到现在已经趴在桌子上白天晚上的咳嗽，这是一个很重的病症了。
张锡纯给分析诊断，说这种遗传病是不好治的，非常慢，我们一点点调，因为遗传他这个病的根比较深。病的原因是什么呢？是肺脏气化不能通畅，我们都知道肺主气，这是肺的主要功能之一，肺每天不断的呼吸，为身体中提供空气中清清之气，肺脏非常重要。中医里边说肺主治节，肺朝百脉，肺为相父之官等等，都说明肺的重要性。心是君主，肺是宰相，您说肺重要吧。肺朝百脉，就是肺推动经络之气像推动潮水一样，有节律的去走去。所以肺的功能非常重要，如果肺气弱了以后，气化不能通畅。然后张锡纯说，导致肺中诸细管即易为痰涎滞塞。张锡纯的书名叫《医学衷中参西录》，我本着中医，但是我也参考西医的内容，所以张锡纯应该是中西医结合或中西配合的一个倡导者。在民国年间张锡纯就主张中医看病时也要参考西医的内容，这种理念到今天我觉得都非常重要的，为什么张锡纯是一个了不起的医生？他什么都学，什么都借鉴。现在我们有些中医反而说我是纯中医，我西医一点都不看，什么彩超、B超、心电图我都不看。我觉得太狭隘了，张锡纯民国那个时代，晚清民国时候，人家尚且能够参考西医的内容，到今天很多人刚学出来的学子，意识反而不能比张锡纯超前，退步了，这是非常可惜的。张锡纯讲的肺中诸细管，什么意思？这就是我们经常讲的肺中的肺络，因为肺里边有非常细微的组织结构，有管状有泡状，比如肺泡，张锡纯说肺的这些支气管这些特别细的管，容易被痰涎给堵塞了，因为你肺的功能下降，热的时候，天气温暖的时候，肺胞松缓，肺胞也像肺泡一样，肺里边的组织结构松缓，所以他的病很轻，到冷的时候肺胞紧缩，这时候开始收紧，所以他病就加剧了。您看，张锡纯他是考虑到肺的具体结构，在不同的环境下有什么改变，导致患者出现什么不同的症状，所以他考虑的比较细。怎么治呢？当培养其肺中气化，就是补肺气，使肺的开合有力，更疏瀹其肺中诸细管，把这管给通开，使之宣通无滞，就是这个很通畅，没有堵塞，没有堵的地方，这才应该是治疗这个病的正规方法。这个患者同时两尺之脉无根，说明不但肺中有病，他的肝肾也很不正常，所以这个病不能一蹴而就，因为他不但里边堵了，肺气气化无力，里边堵了，同时肾精也亏虚，所以一点点来调。
怎么调呢？张锡纯开了一个方子。生怀山药一两，大甘枸杞一两，大家看，这基本上成张锡纯在补肺，同时肾精又亏虚的时候的一个药对了，就这两个药一起配合，生怀山药大补肺、脾、肾三脏，尤其是脾肺。枸杞子同时补肝肾，所以这两味药配一起扶人体正气，补五脏之精。用了天花粉三钱，天花粉有润燥解毒作用，尤其对于肺脏，张锡纯讲它有特殊作用，就是它是藤类的植物，所以具有疏通的功能，对那种毒邪深入，需要往外透的，天花粉有特殊的作用。用天冬，这是补肺补肾的，滋阴的，可以滋阴润燥。生杭芍就是白芍三钱，我们讲过白芍可以滋阴，可以收敛肝气，柔肝，可以收敛上焦热之浮气，通过小便导出去，所以有利小便的作用，前面这些药我们之前在医案里见过。
接下来一味药跟前面不同了。广三七捣碎了二钱，6克。广三七是什么？三七又叫田七，张锡纯的方子里为什么写广三七呢？大家知道三七产在云南，三七当年最早产在广西，就在广西和云南交界那，有一个地方叫田州，田州产的三七就是广三七，也叫田七。所以为什么大家说田七，就是那产的，为什么现在都不写广三七了呢？张锡纯当年为什么写广三七？因为他那年代，清末和民国初年的时候，三七主要产地还是在广西和云南交界那，但是民国以后广西那边种三七的就非常少了，地慢慢衰竭了，所以种三七的很少，而人们发现另外一个产地云南，两省交界那，在云南那三七质量也非常好，所以在民国时候三七产地主要开始移到了云南，这是云南三七的兴起。最好的地方在哪？就在云南的文山，所以文山三七特别有名。所以很多朋友问我，说看张锡纯的医案，为什么一写三七就写广三七呢？我们现在上哪买广三七呢？现在的三七已经都是云三七了，而广西那的三七基本上已经很少有人种了，有朋友问两者效果有什么不同呢？效果是一样的，这两者是同一种植物，完全相同的植物，两个地方的土地也大致相似，所以基本差不多，但是云南的地势高一点，所以云南三七在这种高原的环境下长大的，药性会更加醇厚一点。无论如何三七都是活血化淤同时止血的。
张锡纯为什么在治肺病的方子里边放了三七呢？张锡纯说，三七是止血妄行之圣药，止血圣药，过去外伤，受伤了马上把三七粉涂上，马上止血，效果非常好，所以三七是止血要药，同时是疏通瘀血之圣药。大家看，张锡纯在这用了圣药这个词，说明张锡纯特别推崇三七，在他的书里边，用三七用的也是出神入化。为什么在方子里边加三七呢？因为他肺气虚弱，肺中之血亦随之凝滞，就是你气虚以后无力推动血液运行，而肺中恰恰肺络密布，肺络特别多，它主要结构就是管道状结构和肺泡，这时候通畅特别的重要，一旦气血凝滞之后，整个肺气功能就会下降，所以张锡纯在这里边用三七是活血化瘀，让肺中血脉通开，让肺络得以通行无滞，这个是张锡纯的思路，非常非常重要。您看他医案里边用一个药，这是一个治疗方法，名医的这种思路都不是瞎想的，是经验的总结。
今天我们很多人有肺病，很多老年人间质性肺炎、肺纤维化等等，现在这种肺病特别多，治疗起来非常非常难治，甚至列为难治性疾病，很多老人是因为肺病去世的。阻塞性肺病是肺病发展到一定阶段以后，广泛出现的一种病症，在这种阻塞性肺病的治疗过程中，三七应用特别广泛，而且特别有前途。我曾经遇到过一位老中医，这位老中医跟我讲，遇到这种间质性肺炎或者肺纤维化等等这种阻塞性肺病，他说三七是必用之药，这种思想就是从张锡纯这样的医案里边来的。
这方子里边张锡纯接着用了射干，之前我们讲了，它有清热解毒之效，尤其作用于上焦之热毒。用杏仁，杏仁是降肺气的，有化痰止咳的作用，杏仁它标注去皮，两钱，6克。五味子捣碎，二钱，五味子昨天有朋友留言，说没讲清楚，就讲了捣碎了，没的好像没听清。五味子皮是酸的，里边核有五种滋味，所以五味子的五种滋味，可以入五脏，补五脏，这是当年李东垣讲的，五味子可以补五脏。五味子最突出的什么是作用呢？是它酸，酸能够收，酸收在治肺病的时候有什么作用？因为在张仲景在治肺病咳喘的时候，经常用五味子配干姜配细辛。为什么呢？当你患了咳喘，肺气上逆，咳喘上逆的时候，这个时候必须把它收敛回来，所以五味子的酸就可以把这个肺气往回收敛，所以五味子碰到咳喘，肺气上逆的时候，能够把它往回收，否则一咳嗽起来，一发不可收拾。但是单独收还不行，所以张仲景往往配合干姜，干姜辣给你往外发，一酸收一辛发，一收一发这样让肺气功能恢复正常，这是非常好的配起来的药对。五味子它的核里边还有一些咸味，咸味能入肾，所以五味子能够补肾，五味子在我们东北和长白山的地区产很多，过去老百姓就拿五味子泡酒，泡出来的酒跟葡萄酒一个颜色，我到长白山去喝，非常好喝，真的是好酒，不知道为什么，这两年突然药食监局把五味子变成不是药食同源了，变成药了，把它从药食同源的名单里给拿出来了，所以五味子不能给大家随便用了，这是非常可惜的，其实在东北五味子就是泡酒，大家经常喝的，具有补益五脏的作用。
张锡纯接着加了一味药，葶苈子。葶苈子是泻肺利水的，葶苈子这味药是一种植物的种子，药性是辛、苦、寒。具有泄肺利小便的作用，能够把肺中的水气泻掉。水气泻掉痰涎也就能够化掉了，所以可以止咳平喘。同时，对身体各个部位的水肿，因为它有利小便的作用，可以把水邪慢慢排出去，这是葶苈子的作用。因为葶苈子特别寒，所以微炒，改变一下它寒的药性，加上细辛一钱，细辛和五味子搭配。在张仲景的小青龙汤里边，细辛、五味子、干姜是配在一起的，这三味药治疗那种受寒引起的顽固性咳嗽效果非常好，细辛这个药是辛温，有小毒的，归心、肺、肾三经，具有解表散寒，温肺化饮的作用，所以细辛能够暖肺脏，但是细辛量不要多，通常说细辛不过钱，就是不要超过三克，当然了过去只是用散剂，但是现在用汤剂里边我们也不用多加。张锡纯掌握的分寸细辛一钱，就3克，而且细辛不能久用，不要久用，中病即止。
这个方子怎么熬呢？三七先别加进去，其他药熬了，熬好了以后送三七粉一钱，晚上再喝的时候，再送一钱。张锡纯嘱咐要这么喝这个药。这个方子的效果如何呢？连服了四剂，喝了四天，咳喘一下好了三分之二，大部分好了。能睡卧两三个小时，这个不容易了，过去整夜那么咳嗽，能躺那睡两三个小时。他脉关前不浮了，这说明肺气浮散，上逆不可收拾的状态得以改善了。原来跳得很急这种情况减少了，但是两个尺脉还是没根，尺对应肾。所以这个时候应该给它补补正气了，纳气归肾之方应该上来了。
所以这个时候张锡纯根据患者体质的变化，病情的变化，又出个方子。生怀山药一两，大甘枸杞一两，这个没变化，这两味是扶正气的，然后配上野党参三钱，就是野生的党参三钱，这是增加了补气的作用。然后配生赭石磨细了，六钱，18克，为什么配赭石呢？怕党参的热一下往上拥。张锡纯说，参之性补而微升，它补但是有点往上走，所以有的人吃野生的东北人参，吃完以后觉得头胀、头疼，因为药气往上走，和赭石配在一起就没事了，因为赭石是矿物质，它重坠，药性往下走，所以如果人参配了赭石以后，其补益之力直达涌泉，这是张锡纯的体会，说这药性往下走可以补下焦，而且现在咳喘非常剧烈，冲胃之气恒因之上逆，胃之冲气往上边走，怎么办呢？别让它往上边走，往上边走咳喘更厉害，赭石是降胃镇冲之要药，说这赭石可以把胃气和冲脉之气往下走，这个是张锡纯用赭石的心得。再加上生怀地黄六钱，就是生地黄六钱，这是滋阴用的，配合生怀山药和枸杞子来滋阴。生鸡内金，金黄色的，捣碎，一钱半，这个前面我们讲了很多了，这是张锡纯的心得，第一化瘀，第二可以开胃，运化这些药力。然后，净萸肉四钱，12克，这也是补肝肾之精的，而且具有收敛的作用，因为它特别酸，具有收敛，敛肝的作用。然后配天花粉四钱，天冬三钱，这是滋阴的，牛蒡子三钱捣碎了。牛蒡子是解毒清咽利喉的，张锡纯经常用生怀山药配牛蒡子来治疗这种肺气虚弱，同时带点邪气的这种咳喘。我们现在外感过后孩子总咳嗽，我们就可以学张锡纯这思路，生怀山药配点牛蒡子，牛蒡子捣碎了，这个是张锡纯的用法。牛蒡子各位您捣去试试，非常难捣碎，我们现在的牛蒡子干得像小石头一样，您得使多大劲能把它给捣碎了，牛蒡子真用的话，我经常让人用粉碎机把它打碎了，打成沫用效果更好。因为张锡纯的思路是把它打开了，药性才能出来。然后配射干两钱，射干我们讲了，是用来解毒的。共煎一大盅，温服。
这副药下去效果如何呢？这药连服了五剂，“咳喘皆愈”，咳喘都好了，原来是整天晚上连夜的咳嗽。前面用了四剂，这边五剂，一共九副药，咳喘都好了，没事了，只有“其脉仍逾五至”，就跳得还是有点快，按张锡纯的标准，一呼一吸五至就快了，其实今天太多人一呼一吸五至了，但是张锡纯的要求高，而且患者行动的时候，还觉得气息微喘，走路的时候还觉得有点喘，他说这是下焦阴分犹未充足，不能与阳分相维系也。为什么喘呢？因为下焦的阴收敛不固，上焦的阳气仍然有点虚浮，所以必须峻补真阴，补肾精。然后稍微加点滋阴的，使它阴分充足，能够维系其阳分，这个气息就不往上奔了，就不喘了。
我觉得张锡纯的要求是比较高的，一般我们白天晚上都咳嗽，睡觉都睡不了的人，我四副药让你能睡觉了，又加了五副已经不咳喘了，我们认为应该治愈了吧，你看人家张锡纯的要求，走路还有点喘那哪行啊。接着开方，又来一方子。生怀山药一两，大甘枸杞一两，熟怀地黄一两，净萸肉四钱。这是上真正的杀手锏了。这几味药是张锡纯补虚里边最常用的药，在张锡纯晚年他的医案里边，基本上一补虚就这几味药上去，生怀山药是补肺脾肾三脏的，尤其是脾肺，大甘枸杞补肝肾。熟地黄补什么？什么叫熟怀地黄？就是河南焦作温县那产的熟地黄，叫熟地，熟地补肝肾之精，我认为在补精里边中药基本没有什么药物能够超过熟地的，这味药我们以后慢慢讲，为什么？因为现代很少有人敢说肾精充足了，因为现代人消耗太多，现代因为肾精不足引起的病症也非常多。补肾经最重要的药就是熟地黄，其他药没有这么好的作用，张锡纯特别擅长用这熟地黄，这里边用了一两。然后净萸肉四钱，干净的山萸肉四钱，山萸肉补肝肾。山萸肉实际还有补心的作用，所以在张仲景的金匮肾气丸，就是八味地黄丸里边量最大的补药是什么？一共是八味药，有三味药药力最大？就是熟地黄、山药和山萸肉。张锡纯就是学习张仲景这个思想，所以把这几味药给用活了，补的效果非常好，加上枸杞子以后力量更大。这几味补药再配上玄参。玄参是清热解毒的，可以滋阴。再配上远志，远志可以生肺中津液，可以润燥化痰，所以具有止咳平喘的作用，同时远志具有调整肺脏开合的作用，这是张锡纯的心得。
再配上北沙参，北沙参是滋阴润燥，可以养阴生津的。然后配上怀牛膝，这怀牛膝有什么药性，有什么作用？怀牛膝可以滋补肝肾，可以强壮腰膝，然后活血引血下行。怀牛漆跟川牛膝不一样，牛膝这药有两个地方产，川牛膝以通经络为主，怀牛膝以滋补肝肾为主，补的作用强，滋补肝肾可以壮腰膝，腰和膝盖，可以活血，可以引血下行，所以对于肝肾阴虚，气血上逆的，我们往往用怀牛膝，怀牛膝主产在河南焦作温县，所以河南焦作温县有四大怀药，分别是怀山药、怀地黄、怀牛膝、怀菊花，这叫四大怀药。所以中原之地是不得了的，这地方就在太极陈家沟边上，陈家沟就在那个位置。所以中原之地确实是地杰人灵，还出了我们医圣张仲景。
张锡纯在这个方子里边还用了大云苓片，就是云南的茯苓片，两钱，这个是健脾利水的。苏子就是我们经常用的紫苏叶的种子，苏子具有降逆平喘，止咳化痰的作用，它药性是往下走的。在这里张锡纯把苏子炒了，然后捣碎，用二钱，6克。牛蒡子捣碎，用二钱，牛蒡子大家知道是解毒用的。生鸡内金一钱半，这个是活血化瘀开胃的。这些药里边以补为主，稍微配了一点点止咳平喘的药，稍微配了一点点解毒的药。整个方子里边药性是往下走的，苏子往下走，怀牛膝让它药性往下走，所以整个方子是让气机往下走，往下焦补的，这是中医用方的精妙之处，就是我药要用到哪要补到哪，然后我会配合一点点引经报使之药，让药性往哪走去，这就是今天我们讲的精准打击。
这个方子熬成一大盅，温服，让他慢慢喝，这年轻人喝了八副药以后“行走动作皆不作喘”，原来是一个24小时喘的人，咳嗽痰多，现在行走动作皆不作喘，连走路都不喘了。脉至数已复常，脉搏跳动也正常了。从一开始24小时喘，趴在桌上咳嗽的一个人，到现在走路行动正常，然后脉搏跳动正常，我觉得这是非常不容易的，张锡纯居然都给调好了。
这时候我们一般要求说这病该治好了吧，没有，张锡纯告诉他停药，汤药不用喝了，给你开一个善后的方子吧，你们大家来开一开吧，这方子应该是什么呢？每天用生怀山药粉末，就是怀山药粉水调煮作茶汤，当茶汤喝，少调以生梨自然汁，往里边兑一点梨汁，每天当茶点用它，以善其后。各位一听就知道了，这是张锡纯的杀手锏，在疾病治好以后，每天服用一点山药粉来培补正气，培补脾胃之气，让肺气强壮。这就是名医治病善后的思路。所以我为什么特别强调山药粉如何如何，跟张锡纯学的，实际上你把这些书读完以后，你就知道哪味药重要，这药怎么搭配，什么时候用它，什么时候用片，什么用粉，这时候您就清楚了。
所以今天讲这个医案其实我觉得特别经典，就张锡纯对一个这么重的患者，而且有家族性的这么一个患者，用药步步为营，一点点改善，一共才用了十多副药，半个月稍微多一点，就把这病给治的什么事都没有了，这是一个特别经典的医案，如果中医都是这个水平的话，我跟大家讲，医院里边的那种肺病患者会少很多的，所以我为什么给大家讲医案，因为我对医案这门课是情有独钟的。医院校里是专门的一门课，我是特别喜欢讲这门课的。有人就说罗博士从来不讲自己的医案，总讲别人的医案，不是，这是一门课，我一直把自己定位为这门课的授课老师，这门可归属于各家学说教研室里边。
医院校学生能够把各家医案，把古代名医的医案揣摩透了，您会揣摩出很多心法的，治病会多很多思路的，老百姓您听一听您也会多很多养生的这些思路的，所以这个课非常重要，现在这个课讲的老师很少，所以我力争多讲点医案，我把这个医案讲系统了，虽然水平有限，但是希望这里边的一些点能够启发到大家。这样虽然我辛苦点，但是我觉得一定是有意义的。
今天我就讲到这，原来都是十分钟的，现在讲了半个小时了，希望大家有所收益，因为这次讲的时间长，大家零碎时间可能不够，如果喜欢的朋友可以拿出时间来听一听。谢谢大家收听，下次我们再接着讲张锡纯的医案。
语音◎罗大伦
编辑◎紫叶
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