儿童咳嗽的正确处理

儿童咳嗽的正确处理

咳嗽，再常见不过了。它不仅常常不经意间造访我们大人，还尤其偏爱逗弄小朋友。秋冬干冷季节一到，咳嗽君来访就更频繁了。听着宝宝时不时冒出来的咳嗽，很多妈妈都开始不淡定了。咳嗽君虽说是个常客，但您知道咳嗽君不时造访的原因吗？所谓知己知彼，只有了解咳嗽君，我们才能更好地、正确地应对咳嗽。下面我们就先具体了解一下咳嗽到底是怎么回事儿？

我们先来看看咳嗽的定义：咳嗽是人体的一种自我保护机制，人体利用咳嗽反射将呼吸道内异物或分泌物排出体外，并且清理入侵气道的病原体。从这个定义中，我们可以引申到更多的内涵：首先，咳嗽很常见。其次，咳嗽是人体的一种自我保护机制，我们利用咳嗽反射来清除气道过多的分泌物、异物及病原体，以维持气道的畅通。如果人昏迷、意识不清时，咳嗽反射受抑制，这时很容易合并气道分泌物堵塞，甚至窒息而危及生命。所以，从这个层面来说，咳嗽君是友好的而且非常必要的。但咳嗽时的飞沫会导致病原体的播散，频繁的咳嗽也会影响日常活动及睡眠。需要强调的是咳嗽只是一种症状，而不是一种疾病。咳嗽可能是正常的生理反射，也可能是很多很多种疾病所共有的一种表现。所以针对咳嗽，我们是要寻找引起咳嗽的病因，再予以相对应的治疗。

那么咳嗽是怎么发生的？咳嗽是由延髓咳嗽中枢受刺激引起，来自鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受器的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作。看似简简单单非常常见的一个咳嗽动作，它的发生机制却是一点也不简单！通俗点说，就是在我们人体呼吸道黏膜遍布无数个小哨兵(感受器)。这些小哨兵侦查到各种各样的刺激，包括炎症充血的刺激、异常分泌物的刺激、异物、冷空气、过敏原等的刺激。小哨兵就赶快报告给他的上级司令部---延髓咳嗽中枢。司令部马上发号指令给呼吸肌等，引起咳嗽反射以清除这些刺激物。而咳嗽又是由咳嗽反射来完成的，咳嗽反射时先深吸气，接下来是突然剧烈被动的呼气---肺部的气体从开放的狭窄声门冲出来，产生咳嗽动作发出声音。

我们为什么会咳痰呢？痰是气管、支气管的分泌物，或者肺泡内的渗出液，借助咳嗽反射将其排出称为咳痰。正常气道腺体会分泌少量粘液，以维持气道粘膜的湿润。但当气道发生炎症时，粘膜充血水肿，粘液分泌增多。此时各种渗出物与粘液、吸入的尘埃、组织坏死物等混合成痰，随咳嗽动作排出就是咳痰。如果是感染引起的咳痰，在痰中常常含有病原体。所以，医生在接诊咳嗽宝宝时，常常会希望收集到一些痰液来查找病原体，用于指导治疗。

首先，以下情况或者疾病都会引起宝宝咳嗽：

1，呼吸道疾病：当鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。包括各种病原体（常见病毒，细菌，支原体等）感染，异物吸入，化学因素、过敏因素刺激都可以引起咳嗽。而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见原因，其次是呼吸道过敏性疾病(如咳嗽变异性哮喘，过敏性咳嗽等)。

2，胸膜疾病：如胸膜炎症。

3，心血管系统疾病：如先天性心脏病引起肺淤血等。

4，中枢神经因素：如心因性咳嗽。

5，其他：药物所致（心得安，蒙诺等），胃食管返流。

其次，根据宝宝咳嗽时有没有痰液又可以把咳嗽分为干性刺激性咳嗽和湿性咳嗽，这也有助于我们寻找病因。

干性刺激性咳嗽：是指没有或者很少痰液，多由咽喉燥痒引起的咳嗽。见于以下情况：

咽喉炎，支气管炎的早期。

腺样体肥大。

支气管淋巴结结核。

咳嗽变异性哮喘，过敏性咳嗽等。

湿性咳嗽：咳嗽伴有较多痰液，主要见于呼吸道炎症，如鼻窦炎、支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张等。

最后，根据咳嗽持续的时间又分为急性咳嗽、迁延性咳嗽和慢性咳嗽。

急性咳嗽：咳嗽病程在2周以内。多为急性呼吸道感染或者异物吸入所致，最常见为感冒。

迁延性咳嗽：病程2－4周。多见于呼吸道感染性疾病，如支气管炎，肺炎，肺炎支原体感染等。

慢性咳嗽：咳嗽病程大于4周。如咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合症，感染后咳嗽等。

各位是不是被以上有点复杂的分类搞得有点蒙？不要紧张，如此分类，也是希望能帮助各位爸爸妈妈甚至是临床医生理清头绪，找到引起宝宝咳嗽的真凶。因为咳嗽始终只是一种症状，并不是最终诊断。我们要找到咳嗽的病因才能真正对症治疗，才能正确合理用药。

咳嗽的正确处理

前面我们已经认识了解过咳嗽君，也分析了引起宝宝咳嗽的众多原因。但无论原因有多少，引起宝宝咳嗽最常见的还是呼吸道感染。

呼吸道感染又常常分为上呼吸道感染及下呼吸道感染。广义的上呼吸道感染不是一个正规的疾病诊断，而是包括一组疾病，如普通感冒、咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结合膜热、扁桃体炎等。其致病的病原体不同，治疗也会不同。所以临床接诊这类宝宝时尽量能做到定位诊断，这样才能更合理用药。狭义的上感又称普通感冒，是最常见的急性呼吸道感染性疾病。下呼吸道感染常见支气管炎，毛细支气管炎，肺炎等。

既然普通感冒，是最常见的急性呼吸道感染性疾病，那我们接下来就从这个最常见最普通的病细细讲起，各位爸爸妈妈可以对照一下宝宝以前感冒时的经历，看您的处理到底对不对。

1,普通感冒是怎么引起的?

普通感冒多为病毒感染，最常见为鼻病毒，其次为冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。因为病毒集聚并在鼻咽部繁殖损伤黏膜表面，并使局部分泌物增加，咽鼓管等引流不畅等原因，少数宝宝在病毒感染的基础上可能会继发细菌感染。

2，感冒会有些什么表现？

感冒是自限性的，自然病程是一周左右，有的可能会持续10余天。很多宝宝初起可能会有发热，但一般不会烧得太高，持续时间也不会太长。同时伴有鼻塞流涕，咳嗽，咽干咽痒。咳嗽起初多为干咳，慢慢痰会增多，一般咳嗽比流涕持续的时间会更长。宝宝因为鼻腔堵塞睡眠不太安稳，小宝宝因为本身鼻腔就特别狭小，会更难受，容易哭闹，不好好吃奶，甚至呼吸也会有些费力。越小的宝宝咳嗽反射越差，不会把痰咳出来而只能咽下，会让宝宝胃部不适引起呕吐。

3，我们为什么会感冒？

引起感冒的病毒在自然界广泛存在。各种导致全身或呼吸道局部防御功能降低的诱因，如受凉、气候突变、疲劳等可使原已存在于上呼吸道的或从外界侵入的病毒迅速繁殖，从而诱发本病。病毒一是通过飞沫和气溶胶传播，也可通过被污染的表面传染，包括人与人之间接触传播。

4，为什么宝宝尤其容易感冒？

虽然感冒多呈自限性，但发生率较高，儿童每年可能6～8次。

婴幼儿免疫系统发育尚不完善，没有鼻毛，鼻黏膜柔嫩且富于血管，分泌性IgA水平低，更易感染。才入园的宝宝因为生活护理方面的不适应，孩子们亲密接触，也非常容易相互交叉传染。有鼻炎，鼻窦炎，扁桃体肿大，腺样体肥大等基础病的宝宝更容易反复感冒。

5，宝宝感冒时，我们应该怎么护理？

保持居家环境合适的温度，一般适宜的环境温度为20~25°左右，夏季感冒一样可以开空调，但不宜太凉。

维持合适的环境湿度对呼吸道感染的宝宝是非常必要的，适宜的湿度为50%~60%。

补充充足的水分，能减少呼吸道不适，使痰液稀释利于排出。但不要给孩子喝碳酸饮料或者橙子汁，可能会刺激咽喉，加重咳嗽。

宝宝感冒时多伴有消化功能障碍，饮食宜清淡易消化，摄入新鲜水果、蔬菜，减少高脂高盐的食物。

6，宝宝感冒时该怎么正确合理的药物治疗？

因为感冒就是病毒感染引起的自限性疾病，本身不需要特别的治疗。我们能做的就是对症治疗，减轻宝宝的不舒服程度。

（1）发热的处理：多饮水，一般建议体温超过38.5℃时采用美林或泰诺林退热。

（2）鼻塞、鼻涕：使用生理盐水鼻腔喷雾冲洗鼻腔，然后用吸鼻器轻柔地吸出鼻腔里过多的分泌物。夜间可将头肩部垫高，以减轻鼻涕倒流所致咳嗽。

（3）咳嗽：研究表明，蜂蜜可有效减轻咳嗽症状，但1周岁以内的宝宝有肉毒杆菌感染的风险要慎用。

7，您有陷入宝宝感冒时药物治疗的误区吗？

盲目使用止咳药：

右美沙芬、可待因等药物的镇咳机制主要是抑制延脑的咳嗽中枢，不利于痰排出，很多研究认为其副作用远远超过收益。

盲目使用抗生素，除非有明确合并细菌感染的指征。

更没有必要随随便便静脉输液治疗。

8，揭穿感冒药的神话

目前市面上儿童感冒药可谓百花齐放，让人眼花缭乱。我们且来剖析一下其成分：

复合的西药制剂：常常包括对乙酰氨基酚，马来酸氨酚那敏，伪麻黄碱等成分。乙酰氨基酚是一种退热药，与泰诺林成分一样。如果宝宝没有发热症状根本不需要吃这类药，就算宝宝有发热，也很容易与退热药剂量叠加导致过量。马来酸氨酚那敏也叫扑尔敏，是第一代抗过敏药，其嗜睡付作用明显。麻黄碱是一种缩血管药，可以明显减轻鼻塞，但2岁以下宝宝使用很不安全。很明显这些药物带给宝宝的副作用远远大于收益

中成药制剂：中成药的成分是极难控制。一种中成药往往包含了数十种成分，每一种成分的添加量很难做到精确，许多中成药同时添加了西药成分，而且绝大部分未注明含量。

其实，还是强调这句话，单纯感冒是一个自限性疾病，很多时候我们恰当的对症护理就足够了。

9，感冒时出现哪些情况，我们该谨慎？

(1)发热比较高，持续时间长。或者发热一度好转又反复，同时宝宝精神不好，进食少，有可能合并细菌感染。

(2)咳嗽明显加重，甚至呼吸费力，可能感染向下呼吸道发展。

(3)感冒起病急，全身症状重，高热、全身酸痛、乏力精神差，伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。尤其在冬春季要小心流感的可能。

(4)除了发热咳嗽流涕以外，还出现耳朵痛，不爱活动，食欲差，小宝宝烦躁哭闹，拉扯耳朵，甚至耳朵流水流脓要小心合并中耳炎。

（5）感冒后咳嗽流涕超过2周还没有好转的迹象，且黄绿色的浓稠鼻涕伴随咳嗽、严重鼻塞、头痛要考虑合并鼻窦炎的可能。

咳嗽变异性哮喘

前面我们已经讨论了孩子最常见的感冒咳嗽的应对及处理。但还有部分咳嗽并不像感冒咳嗽那么自觉，懂得适时收手，而是缠缠绵绵，迁延反复。很多爸妈会这么抱怨：“宝宝吃饭玩耍都好好的，但就是咳嗽反反复复好不了，晚上时不时就会咳嗽，搞得大家都睡不好”或者：“每天早晨都听到孩子咳，感觉喉咙好多痰，但就是咳不出来，吃了那么多药也不见好。”那么，到底什么原因导致孩子迁延反复的咳嗽呢？

如果宝宝日常活动，玩耍，精神都还好，只是反反复复的咳嗽，而且持续超过4周，这就属于慢性咳嗽了。引起孩子慢性咳嗽的常见原因如下：呼吸道感染及感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，过敏性咳嗽，胃食管返流性咳嗽等。其中小一些的宝宝（6岁以下）以呼吸道感染和感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，胃食管返流等引起慢性咳嗽多见。而大年龄孩子（6岁以上）以咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，心因性咳嗽等多见。而咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染和感染后咳嗽是引起儿童慢性咳嗽最常见的三个捣蛋分子。

什么是咳嗽变异性哮喘？咳嗽变异性哮喘这个词儿虽然听上去比较新鲜或者高大上，但它确实是儿童慢性咳嗽最常见原因之一。它其实是一种特殊类型的哮喘，只不过非常善于伪装，披了一个慢性咳嗽的外衣，而不伴有明显的喘息。所以诊断时常常需要医生和家长一起剥茧抽丝，细心寻求线索。哪些线索会支持宝宝的咳嗽是因为咳嗽变异性哮喘惹的祸呢？以下线索可能会有提示：（1）持续咳嗽超过4周，通常为干咳或少痰。（2）咳嗽常常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重。（3）不伴随发热等感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效，但口服美普清或者吸入万托林（沙丁胺醇）等扩张支气管的药物来治疗咳嗽症状明显缓解。另外咳嗽变异性哮喘的宝宝常常可以通过医生的细心询问找到过敏性疾病史（如湿疹，特异性皮炎，过敏性鼻炎）以及过敏性疾病阳性家族史。5岁以上可以配合的宝宝可以行肺功能检测，支气管激发试验阳性，提示气道高反应性。咳嗽变异性哮喘肺部听诊往往不会有明显异常，胸片检查也不会有多大问题。

对于反复咳嗽的宝宝如果考虑是咳嗽变异性哮喘在捣鬼，可以尝试口服支气管扩张剂（如美普清）等治疗1~2周，如果咳嗽明显缓解，也进一步坚定诊断。

一旦明确宝宝的咳嗽是因为咳嗽变异性哮喘，就要按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素（布地奈得）或口服白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）或两者联合治疗，疗程至少8周。

典型病例示范：Peter，三岁半小男孩，反复咳嗽3个多月，先后吃过很多药，如头孢类，阿奇霉素，酮替芬，易坦静等。也做过2~3天布地奈德及可必特雾化吸入治疗。咳嗽有过好转，但过几天又反复咳嗽了。爸爸很着急，带宝宝来就诊，问到底是什么特殊的感染导致宝宝咳嗽这么顽固？

奶奶补充：宝宝咳嗽痰并不多，很多时候只是干咳，经常睡到半夜就咳。有时候和小伙伴们玩耍疯跑起来就会有一阵咳得特别厉害，感觉气都喘不上来，真让人心疼。在医院做了几天雾化本来好一些的，前几天一降温咳嗽又加重了。除了咳嗽以外，又能吃又能玩，只是这咳嗽反反复复3个多月了，到底是怎么了？

发掘到新情况：宝宝3~5个月大时脸上湿疹比较明显。爸爸经常在早上打喷鼻，常常莫名其妙就鼻塞。

体检：宝宝精神好，咽部稍微有些红，肺部呼吸音清晰，没有罗音。肺部X线检查也未发现异常。

考虑咳嗽变异性哮喘可能性大，予美普清糖浆一天两次正规口服。一个星期后复诊，宝宝咳嗽明显减少，夜晚睡眠安稳多了。于是建议准备雾化吸入器开始给宝宝正规家庭雾化治疗。

上气道咳嗽综合症

妈妈带俊仔来就诊，抱怨国庆假期时出去旅游，不小心受了点凉，就开始流鼻涕、咳嗽。至今一个多月了，鼻涕虽然不流了，但反反复复咳嗽还是好不了。“为什么宝宝的感冒这么难好呢？”俊仔妈妈问。其实，宝宝反反复复咳嗽一个多月就绝对不是普通的感冒了。再详细追问，孩子的咳嗽主要在早上起床时明显，感觉有很多痰。早起觉得咽痒、咽部总觉得有什么东西似的。现在虽然没有流鼻涕了，但还是经常觉得鼻塞，尤其晚上睡觉时，会有张口呼吸、打鼾。玩耍时也会时不时搓鼻子或者清嗓子。再翻看宝宝既往的病历，其实宝宝从2年前就患有鼻炎，一直间断不正规用药，而且近一年患过两次鼻窦炎，而反反复复的咳嗽更是家常便饭。

相信俊仔这样的例子在小朋友中绝不少见，尤其进入秋冬季节。是什么原因导致俊仔这样呢？为什么咳嗽总爱纠缠上俊仔呢？其实俊仔的基础疾病就是过敏性鼻炎，而导致俊仔反复咳嗽的原因就是接下来要重点讲解的儿童慢性咳嗽最常见三大病因之一----上气道咳嗽综合征。

上气道咳嗽综合症以前也叫鼻后滴漏综合症。病变部位主要是上呼吸道，如鼻、鼻窦、咽部、扁桃体等。这些部位的炎症刺激和/或者分泌物倒流入鼻后或者咽喉部引起的咳嗽就叫上气道咳嗽综合症。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体或腺样体肥大等上气道的疾病都可以引起慢性咳嗽。

上气道咳嗽综合症的特点是：持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎）。咳嗽以早晨起床或体位变化时尤其明显。伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状。很多家人描述得很形象:“白天玩得好好的，就是每天早上起来总要咳一阵，感觉喉咙好多痰，就是咳不出”。也有的宝宝鼻部症状不是太明显，起初有鼻涕，但慢慢鼻涕少了、粘稠了，不一定会从前鼻孔流出来，但会鼻痂特别多，宝宝感觉鼻子有异物或者不太通畅会经常搓鼻子或者抠鼻子。不太严重的鼻塞宝宝也不会述说，但家人细心观察会看到宝宝有时张口呼吸，夜间睡眠很不安稳，打鼾或者爱趴着睡。

如果医生检查口咽，经常会发现孩子的咽后壁滤泡明显增生，就像鹅卵石路面一样。有时甚至会看见黏液样痰或脓鼻涕样分泌物附着在咽后。而鼻咽镜检查甚至头部侧位片、鼻窦X线片或CT片等可以帮助发现鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大等基础病变。

如果考虑宝宝的反反复复咳嗽是因为上气道咳嗽综合症。那就需要针对上气道的不同疾病给予相应的治疗。

考虑过敏性鼻炎，可以给抗组胺药物（俗称抗过敏药如：西替利嗪、开瑞坦、芙必叮等）口服，鼻喷糖皮质激素治疗（内舒拿、辅舒良、雷诺考特等），或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂(顺尔宁)治疗。

一旦确诊鼻窦炎，要正规抗菌药物治疗，如阿莫西林克拉维酸钾或者阿奇霉素，疗程至少2周。辅以海盐水鼻腔冲洗会很有帮助，鼻塞明显可辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物治疗。

如果证实有腺样体肥大，根据肥大增生程度，轻~中度可先予以顺尔宁口服联用鼻喷糖皮质激素，治疗1~3个月，如果效果不明显，腺样体持续增大堵塞明显可考虑手术切除肥大增生的腺样体。